Assurance Invalidité Perte de Capacité de Travail — Quand la Compagnie d’Assurance Est-elle Obligée de Payer

Par : Me Michael Lev

L’assurance invalidité pour perte de capacité de travail est l’une des assurances les plus importantes pour toute personne active, mais aussi l’une des plus complexes du point de vue du traitement des réclamations. Dans notre travail, nous rencontrons de nombreux cas où les compagnies d’assurance tentent d’éviter de payer une indemnisation justifiée par une franchise dans la police ou des dérogations aux termes de l’accord. Comprendre les droits et obligations dans cette assurance est essentiel pour garantir la réception de l’indemnisation due.

Définition de la Perte de Capacité de Travail selon la Loi

Selon la Loi sur le Contrat d’Assurance 5741-1981 et les règlements qui l’accompagnent, la perte de capacité de travail est définie comme l’incapacité de l’assuré à effectuer son travail régulier ou tout autre travail adapté à son éducation, ses qualifications et son expérience. La loi distingue entre deux principaux types de perte de capacité de travail.

Perte totale de capacité de travail : Il s’agit d’une situation où l’assuré est totalement incapable de travailler, et ses revenus ont diminué de 75% ou plus par rapport à ses revenus précédents. Dans ces cas, l’assuré a droit à recevoir la pleine indemnité mensuelle établie dans la police.

Perte partielle de capacité de travail : Il s’agit d’une situation où l’assuré peut encore travailler de manière limitée, lorsque ses revenus ont diminué entre 25% et 75% par rapport à ses revenus d’origine. Dans ces cas, l’indemnisation est calculée proportionnellement à la baisse des revenus.

Ce qu’il Faut Prouver pour Recevoir une Indemnisation

Pour que la compagnie d’assurance soit tenue de payer, plusieurs conditions doivent être remplies simultanément. Premièrement, la perte de capacité de travail doit être le résultat direct d’une maladie ou d’un accident couvert par la police. La plupart des polices incluent une couverture large pour les maladies et les accidents, mais il est important d’examiner les exclusions spécifiques.

Deuxièmement, il faut compléter la période d’attente définie. Cette période, qui varie généralement entre 30 et 90 jours à compter du début de la perte de capacité de travail, constitue une période pendant laquelle la compagnie d’assurance ne verse pas d’indemnisation. Il est important de noter la durée de la période d’attente établie dans votre police.

De plus, l’assuré doit prouver la perte de capacité de travail avec des certificats médicaux appropriés. Nous recommandons d’obtenir des documents du médecin traitant, d’un spécialiste dans le domaine concerné, et dans certains cas également d’une commission médicale. Les retards dans la soumission des documents médicaux peuvent donner à la compagnie d’assurance des motifs pour rejeter la réclamation.

Comment les Compagnies d’Assurance Agissent pour Rejeter les Réclamations

Diverses tactiques sont utilisées par les compagnies d’assurance pour minimiser ou empêcher le paiement des indemnités. Une approche courante est la demande d’examens supplémentaires ou l’obtention d’avis médicaux de médecins de la compagnie, qui arrivent parfois à des conclusions différentes de celles du médecin traitant.

Une autre approche est la prétention que des conditions préexistantes n’ont pas été divulguées au moment de la signature de la police. Les compagnies d’assurance examinent en profondeur les antécédents médicaux de l’assuré et cherchent toujours à prouver que la condition médicale actuelle est liée à une condition préexistante, et non à un accident ou une nouvelle maladie couverte par l’assurance.

Moyens de Faire Face au Refus d’une Réclamation

Le refus d’une réclamation n’est pas la fin du chemin. Lorsqu’une compagnie d’assurance rejette une réclamation pour perte de capacité de travail, des recours sont possibles. La première étape est de soumettre une objection formelle à la compagnie d’assurance, en précisant les raisons du désaccord avec la décision de rejet. Cette objection doit être fondée sur des preuves médicales et juridiques.

Il est également conseillé d’obtenir un avis supplémentaire d’un médecin spécialiste ou d’une commission médicale indépendante. Un tel avis peut être significatif dans les négociations avec la compagnie d’assurance.

Si l’objection est également rejetée, une plainte peut être soumise au superviseur des assurances au Ministère des Finances. Le superviseur examine la conduite de la compagnie d’assurance et peut lui ordonner de procéder à un nouvel examen de la réclamation. Dans des cas exceptionnels, une action en justice contre la compagnie d’assurance est une option à considérer.

Pourquoi une Représentation Juridique Professionnelle

Faire face aux compagnies d’assurance sur le sujet de la perte de capacité de travail est une tâche complexe nécessitant des connaissances juridiques et médicales approfondies. Lev-Taieb dispose d’une équipe expérimentée spécialisée dans les réclamations d’assurance invalidité, qui peut vous aider à analyser votre police, soumettre votre réclamation et gérer les négociations avec la compagnie d’assurance.

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