ביטוח חיים או ריסק שנדחה: איך תוקפים את חברת הביטוח
99.8% הצלחה
טיפול אישי
בדיקת מסמכים ללא עלות
קיבלתם מכתב דחייה לתביעת ביטוח חיים או ריסק לאחר אובדן יקר, ועכשיו עומדים מול נוסח משפטי שטוען לאי גילוי, להסתרה, להתאבדות, או לסיבת מוות חריגה. דחייה איננה סוף הדרך, וברוב המקרים היא נקודת המוצא של בדיקה משפטית מסודרת שבה אנו בוחנים יחד אתכם האם המסקנה של חברת הביטוח עומדת במבחן הפוליסה ובמבחן חוק חוזה הביטוח. משרד לב-טייב, עם 19 שנות ניסיון בליטיגציית ביטוח, פותח כל תיק בקריאה צמודה של מכתב הדחייה, של הצהרת הבריאות ושל הפוליסה לפני שמחליטים על מהלך.
מהי דחיית תביעת ביטוח חיים או ריסק ומדוע היא קורית
פוליסת ביטוח חיים או ריסק היא הסכם שבו חברת הביטוח מתחייבת לשלם תגמול במקרה של פטירת המבוטח, בכפוף לתנאי הפוליסה ולמסגרת הקבועה בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. דחיית תביעה היא ההחלטה הפורמלית של חברת הביטוח לסרב לשלם את תגמולי הביטוח, ובדרך כלל היא מגיעה לשארים בכתב מנומק כעבור מספר שבועות מהגשת התביעה. הסיבות הנפוצות לדחייה כוללות טענה לאי גילוי מהותי בעת ההצטרפות, מחלה קודמת שלא דווחה כראוי, חוסר התאמה בין סיבת המוות לכיסוי הפוליסה, חשד לאובדנות בתקופת ההמתנה, מחלוקת בזהות המוטב, או טענה כי הפוליסה אינה תקפה במועד האירוע בשל אי תשלום פרמיה. ברבים מן המקרים מסקנת חברת הביטוח אינה מבוססת מספיק, או שהיא מסתמכת על פרשנות מצמצמת לתנאי הפוליסה. בדיקה מקצועית של מכתב הדחייה לצד הפוליסה ולצד מסמכי ההצטרפות חושפת לעיתים קרובות פערים בין הנימוקים לבין החוק או נוסח הפוליסה עצמה, ומכאן צומחת זכות הערעור.
חשוב להבין שדחיית תביעה איננה פסק דין סופי. היא עמדה של צד אחד בהתקשרות חוזית, צד שיש לו אינטרס כלכלי מובהק לחסוך תשלום, וצד שעובד מול שאלת המהותיות של מידע, מול נטל הוכחה ומול ניסוח פוליסה שלעיתים נכתב בלשון רחבה. זכות המבוטח היא לדרוש החלטה מנומקת בכתב, להבין את הראיות ואת הנימוקים שעליהם מסתמכת חברת הביטוח, ולהציג עמדה משלו בדרישה מוקדמת או בערכאה משפטית. תפקידו של עורך הדין בשלב הזה הוא להפוך את הדחייה ממסמך מאיים למפת דרכים: לזהות איזה נימוק אמיתי, איזה חלש, מה ניתן להפריך באמצעות מסמכים נוספים, ומה דורש חוות דעת מומחה. לשאירים שעוברים את התהליך הזה אנחנו מציעים מסגרת ברורה של בדיקה, של איסוף ראיות ושל החלטה מושכלת על המהלך הבא, בלי לחץ ובלי להבטיח הבטחות שלא ניתן לקיים.
עילות הדחייה הנפוצות ומיפוי לסעיפי הפוליסה
חברות הביטוח נוהגות לבסס דחיות של תביעות ביטוח חיים על מספר עילות מרכזיות, וחשוב להכיר את המיפוי שלהן לתנאי הפוליסה ולסעיפי החוק.
- אי גילוי מהותי בעת ההצטרפות. זו הטענה הנפוצה ביותר. חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא דיווח על מצב רפואי קיים, על תרופות קבועות, על אבחנות עבר או על אורח חיים שהשפיע על סיכון הביטוח. הטענה מתבססת על סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח שעוסק בחובת הגילוי, ועל סעיפים 7 עד 9 שמסדירים את התוצאות של הסתרה או של הצהרה לא נכונה. עיקר המבחן בבית המשפט הוא האם המידע שהוסתר היה מהותי לגביית פרמיה ולקבלת המבוטח לכיסוי, והאם השאלה הוצגה בנוסח ברור בשאלון הבריאות.
- מצב רפואי קודם ומחלות מוקדמות. חברת הביטוח טוענת כי הפטירה קשורה למחלה שהייתה קודמת לכניסת הפוליסה לתוקף, גם אם המבוטח לא ידע על קיומה. כאן עומדת לבחינה תקופת ההכשרה (אם הוגדרה בפוליסה), הקשר הסיבתי בין המחלה הקודמת למוות, ואופן הבירור של ההיסטוריה הרפואית מול קופת החולים.
- סעיף התאבדות. פוליסות חיים וריסק כוללות מנגנון מיוחד שמתייחס למקרה של אובדנות בשנה הראשונה לתקופת הביטוח. כאשר חברת הביטוח טוענת לאובדנות, נטל ההוכחה משמעותי, ובמקרים רבים תיק החקירה והתעודה הרפואית אינם מובילים למסקנה חד משמעית, מה שמשאיר שטח רחב לטיעון משפטי ולערעור על הדחייה.
- הוכחת מוות וסיבת מוות. חברות הביטוח דורשות תיעוד רפואי ורשותי מסודר, ומדי פעם מתעוררת מחלוקת על סיבת המוות הרשמית, על נוכחות של חומרים או של מצב נפשי שעשויים להפעיל החרגה. מחלוקת זו דורשת קריאה מקצועית של תעודת הפטירה, של דוח חוקר משטרה או של דוח רפואי משלים.
- מחלוקת מוטבים. כאשר ישנה מחלוקת בין יורשים, בין בני זוג נפרדים או בין צד שלישי שטוען לזכות, חברת הביטוח עשויה לעכב או לדחות את התשלום עד שיתבררו הזכויות. זוהי מחלוקת הסכמית במהותה, אך ברבות מהפעמים היא נפתרת באמצעות בית משפט לענייני משפחה או ערכאה אזרחית רגילה לפי טיב המחלוקת.
- אי תוקף הפוליסה במועד האירוע. חברת הביטוח טוענת לעיתים כי הפוליסה לא הייתה בתוקף בשל אי תשלום פרמיה, ביטול לדרישת המבוטח, סיום תקופת הביטוח או שינוי תנאים. כאן הבדיקה כוללת את כרטיס ההתחשבנות, התראות על אי תשלום ונוהל הביטול, שלכולם דרישות פורמליות בחוק חוזה הביטוח.
דחיות על רקע מצב רפואי קודם וכיצד תוקפים אותן
אחת העילות הנפוצות לדחיית תביעות ביטוח חיים היא הטענה שהמבוטח סבל ממחלה או ממצב רפואי שקדם למועד הצטרפותו לפוליסה, ושאותה מחלה היא זו שהובילה לפטירתו. חברת הביטוח נסמכת על דוחות מקופת החולים, על מסמכי אשפוזים, על אבחנות שמופיעות בתיק הרפואי, ועל הצהרות שניתנו או לא ניתנו במועד החיתום. הבעיה היא שלא כל אבחנה רפואית מהווה מצב מהותי שהיה צריך להיות מדווח, ולא כל מחלה כרונית קשורה סיבתית לפטירה. הבדיקה המשפטית בוחנת את שאלון הבריאות במלוא הפירוט: האם הוצגה שאלה ברורה ומפורשת על המחלה, האם הניסוח אפשר תשובה חד משמעית, והאם הסוכן או נציג חברת הביטוח הסביר את משמעות השאלות. כאשר השאלון לוקה בעמימות, או שהשאלות נשאלו באופן רחב מדי, נוצר פתח לטעון שהמבוטח עמד בחובת הגילוי גם אם לא דיווח על פרט שאינו ברור.
מעבר לכך, יש לבחון את הקשר הסיבתי בין המחלה הקודמת למוות. בשורה ארוכה של מקרים, אדם עם רקע של יתר לחץ דם נפטר מסיבה אחרת לחלוטין, כגון תאונה או דלקת חדה, ולא ניתן לייחס את המוות למצב הרפואי הקודם. כאן עורך הדין מבקש חוות דעת רפואית של מומחה עצמאי שתבחן את הקשר הסיבתי ותציג אותו לבית המשפט או לבורר לפי המסלול שנבחר. במקרים נוספים מתברר שהמחלה אובחנה רק לאחר ההצטרפות, מה שמפיל לחלוטין את טענת ההסתרה. הקריאה הזו של התיק הרפואי, של שאלון הבריאות ושל מכתב הדחייה היא ליבת העבודה במשרדנו לפני שמחליטים על תביעה.
בפועל, חברות הביטוח נסמכות לעיתים קרובות על קוד אבחנה כללי שנרשם בתיק קופת החולים בלי שהמבוטח קיבל אבחנה רשמית, בלי שהוא ידע על קיומה, או בלי שהיא גובתה בבדיקה מקיפה. רישום של בעיה אורתופדית, של תלונה על כאב גב או של ערכי דם גבוליים שלא דרש ולא קיבל המשך טיפול, אינו אבחנה במלוא המובן, והוא לא תמיד מקים חובת גילוי. בנוסף, ישנה הבחנה חשובה בין מחלה שאובחנה ופורטה למבוטח לבין רישום פנימי שנעשה בתיק על ידי רופא משפחה ולא הועבר אל המבוטח באופן ברור. כאשר נציג חברת הביטוח מטיח באלמנה ובאלמן רשימה של רישומים מהתיק הרפואי כעילת דחייה, התפקיד שלנו הוא לבחון אחד אחד מהם האם הוא אכן עומד במבחן של מצב רפואי שהמבוטח ידע עליו והיה צריך לדווח עליו, או שמא מדובר בפרט שולי שלא חצה את סף המהותיות.
אי גילוי מהותי ונטל ההוכחה
חוק חוזה הביטוח קובע חובת גילוי הדדית: המבוטח חייב להשיב באמת ובמלואה על שאלות שמופנות אליו על ידי חברת הביטוח, וחברת הביטוח חייבת לנסח שאלות ברורות ומפורשות. כאשר חברת הביטוח מסתמכת על אי גילוי כדי לדחות תביעה, נטל ההוכחה מוטל עליה להראות שני יסודות: ראשית, שהמידע שהוסתר או שלא דווח היה מהותי, כלומר היה משפיע על הסכמתה לבטח או על גובה הפרמיה. שנית, שהיה קשר ענייני בין השאלה לבין המידע, כלומר השאלה אכן כיסתה את המידע הנידון. לא די לחברת הביטוח להציג חוסר התאמה כללי בין הצהרת הבריאות לבין התיק הרפואי, היא חייבת להראות מה בדיוק לא נשאל, מה לא נענה, ולמה זה היה משנה.
בפועל, רבות מטענות אי הגילוי קורסות מתחת למבחן הזה. שאלון הבריאות מנוסח בלשון רחבה שמותירה מקום לפרשנות, ולעיתים השאלות אינן מתייחסות לתנאי שהמבוטח חי איתו ולא ראה בו עניין רפואי משמעותי. בנוסף, כאשר ההצטרפות נעשתה דרך סוכן או דרך טופס מקוצר, נטל ההסבר על נציג חברת הביטוח גובר. מבחן השאלה המהותית הוא מבחן אובייקטיבי שנבחן על פי שיקול דעת חברת ביטוח סבירה, ולא על פי השיקול הסובייקטיבי של חברה ספציפית. עורכי דין מנוסים בליטיגציית ביטוח חיים מכירים את ההלכות העדכניות בנושא, יודעים לאתר חולשות בנימוקי הדחייה, ובונים תיק שמערער על המהותיות של אי הגילוי הנטען. כאשר חברת הביטוח אינה עומדת בנטל, התביעה משולמת.
מחלוקות על סיבת המוות וסעיף התאבדות
סעיף ההתאבדות בפוליסות ביטוח חיים בישראל מותיר זכות סירוב לחברת הביטוח כאשר מותו של המבוטח נגרם מאובדנות שאירעה בתקופת זמן מוגבלת מתחילת תקופת הביטוח. נוסח התקופה מצוי בפוליסה הספציפית ובדרך כלל מדובר בשנה הראשונה. כאשר חברת הביטוח טוענת לאובדנות כעילת דחייה, נטל ההוכחה משמעותי ועומד עליה להראות בראיות אובייקטיביות שהמוות נגרם בכוונה תחילה. דוח חוקר המשטרה, תעודת הפטירה, חוות דעת פתולוגית ומכתבים שנותרו במידה ויש כאלה הם הראיות שהמשפט שואל לגביהן. בלא בסיס ראייתי מוצק, סיבת המוות תפורש לטובת המבוטח על פי עיקרון של פרשנות לטובת מבוטח בהסכמי ביטוח.
במקרים אחרים מתעוררת מחלוקת על סיבת המוות מבלי שמדובר באובדנות, אלא בשאלה האם המחלה הסופנית היא תוצאה של מצב קודם מכוסה או של החרגה רפואית. גם כאן חוות דעת פתולוגית עצמאית, סקירה של התיק הרפואי, ניתוח של תרופות שנטל המבוטח ושל מערכת הסיכונים שלו, מציעים תמונה עצמאית מזו שמציגה חברת הביטוח. בית המשפט שומע את שתי חוות הדעת ומכריע לאחר חקירה. לתיקים מסוג זה נדרשת התמחות בליטיגציית ביטוח חיים ובעבודה משותפת עם רופאים מומחים, כי הצלחתם תלויה בעיקר באיכות חוות הדעת ובניסוח התביעה. המסר העיקרי הוא שגם דחייה שמסתמכת על סעיף התאבדות או על סיבת מוות חריגה איננה אקסיומה, היא טענה שצריך להוכיח, וברבים מהמקרים היא נסדקת מתחת לפנס המשפטי.
מחלוקות מוטבים: יורשים, צד ג', מוטב בלתי חוזר
פוליסות ביטוח חיים מתאפיינות בכך שתגמולי הביטוח אינם נכנסים בהכרח לעיזבון, אלא משולמים למוטב שצוין בפוליסה. כאשר ישנה מחלוקת בזהות המוטב, חברת הביטוח עלולה לעכב או לדחות את התשלום עד שתתברר זכאות הצדדים. המקרים הנפוצים כוללים החלפת מוטב סמוך לפטירה, שינוי שלא נרשם בחברת הביטוח, גירושין או פרידה שבהם בן הזוג עדיין רשום כמוטב, מצב של מוטב בלתי חוזר שלא ניתן לשנותו, או טענות של יורשים שהמוטב הרשום אינו זה שהמבוטח התכוון אליו בעת חתימה. כל אחד מהמצבים האלה מצריך בירור מסודר, לעיתים בבית משפט לענייני משפחה ולעיתים בבית משפט אזרחי, ובדיקה של מסמכי ההצטרפות, של בקשות שינוי שהוגשו, ושל ראיות לכוונת המבוטח.
במקרים של מוטב בלתי חוזר, השינוי מצריך הסכמת המוטב הקיים, ולא ניתן לבצעו חד צדדית גם אם המבוטח רצה. כאשר נוצר ספק לגבי תוקף המוטב הבלתי חוזר, חברת הביטוח לא יכולה להכריע בעצמה, והיא מפנה את הצדדים לערכאה המתאימה. עורך דין שמייצג את המוטב הרשום או את היורשים הוא הגורם שבונה את התיק, אוסף את הראיות, ומגיש את התביעה כדי שתגמולי הביטוח ישולמו לזכאי האמיתי בלי עיכובים מיותרים.
כאשר עומדים שני יורשים פוטנציאליים מול חברת הביטוח, ההמלצה היא שלא לבזבז זמן בוויכוח ישיר בין הצדדים, אלא לפנות לבית משפט לקבלת סעד הצהרתי שיקבע את זכאות המוטב. בתי המשפט מכירים בצורך להכריע מהר במחלוקות מסוג זה כי תגמולי ביטוח חיים נועדו לסייע לשארים בתקופה הקשה ביותר, וכל עיכוב במאות אלפי שקלים מסב נזק כפול. עורכי הדין שלנו מכינים את כתב התביעה כך שיכלול את כל הראיות הקיימות בעת ההגשה, מבקשים סדר דין מהיר ומציעים לבית המשפט לפצל את הדיון לשלב הצהרתי מקדים שיאפשר לתגמולים לזרום אל הזכאי לפני שלב הסעדים הכספיים האחרים, אם נדרשים. גישה זו חוסכת חודשים יקרים ולעיתים מובילה להסכמה בין כל הצדדים סביב שולחן אחד.
אפיקי הפעולה: דרישה מוקדמת, בוררות, תביעה בבית משפט
לפני פנייה לערכאה משפטית מומלץ להגיש דרישה מוקדמת מסודרת אל חברת הביטוח. הדרישה היא מכתב מקצועי שמציג את העובדות, את נימוקי המבוטח לדחיית עמדת חברת הביטוח, ואת ההסתמכות על הפוליסה ועל החוק. דרישה זו מאלצת את החברה לערוך בדיקה נוספת, ולעיתים קרובות פותחת פתח להגעה להסדר. כאשר חברת הביטוח אינה משנה את עמדתה, הצעד הבא הוא בחירה בין הליך בוררות או בין תביעה אזרחית בבית משפט. חלק מהפוליסות כוללות סעיף בוררות, אך הסעיף ניתן לבחינה משפטית, וברבים מהמקרים בית המשפט מאפשר למבוטח לבחור את הערכאה המתאימה לו.
בוררות היא הליך מהיר יחסית שמתנהל בפני בורר אחד או שלושה, לרוב עורכי דין מנוסים בתחום הביטוח. היתרון הוא קצב מהיר ופרטיות, החיסרון הוא הגבלת זכות הערעור. תביעה אזרחית מתנהלת בבית משפט שלום או בית משפט מחוזי לפי גובה הסכום הנתבע. ההליך הציבורי מאפשר חקירת עדים מסודרת, גילוי מסמכים מקיף ופסק דין מנומק. עורך הדין שמלווה את התיק בוחן את עלויות שני המסלולים, את לוח הזמנים הצפוי ואת סיכויי ההצלחה לפני שמגישים החלטה. בכל המקרים בנייה נכונה של ראיות, חוות דעת רפואיות, חוות דעת חיתומיות ומסמכים תומכים, היא בסיס להצלחה. אין דרך אחת נכונה, יש בחירה מושכלת לכל תיק, וזו הסיבה שחשוב להגיע לעורך דין שמכיר את המסלולים ואת ההלכות העדכניות.
לצד שני המסלולים האלה קיים גם הליך של תלונה לפיקוח על שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הפיקוח אינו תחליף לבית המשפט, ולא מוסמך לחייב את חברת הביטוח לשלם, אך הוא מקבל תלונות, פותח בירור מול חברת הביטוח, ומחייב אותה להציג עמדתה. בתיקים שבהם נדמה שחברת הביטוח התנהלה באופן בלתי סביר, או שהפרה חוזר רגולטורי, התלונה מובילה לעיתים לבדיקה פנימית מחודשת ואף לתשלום בשלב מקדים, בלי שמגיעים לכתלי בית המשפט. הפיקוח גם משמש מקור מידע חשוב לעורך הדין: עמדות מנומקות שניתנו על ידי הממונה בתיקים דומים יכולות לחזק את התביעה ולהציג אותה בצורה משכנעת יותר.
מעבר לכך, יש לזכור שעצם פתיחת הליך משפטי משנה את שיחת הסיוע מול חברת הביטוח. גם חברה שעמדה בעקשנות על הדחייה לפני התביעה, מוצאת לעיתים את עצמה מציעה הסדר פשרה בשלבים המוקדמים של ההליך, לפני קביעת מועד הוכחות. זה קורה כי חברות הביטוח שוקלות את עלות הניהול, את סיכון פסיקת ריבית והפרשי הצמדה, את חשיפתן לתביעה תקדימית, ואת המוניטין הציבורי. עורכי דין מנוסים מנצלים את שלב הקדם משפט לבירור עומק שמציף את חולשות עמדת חברת הביטוח, ומכאן נוצר בסיס איתן למשא ומתן ראוי. אנו מלווים את הלקוחות בכל שלב, מציגים בכנות את הסיכויים ואת הסיכונים, ומקבלים החלטה משותפת על קבלת הסדר או על המשך לשלב הוכחות, בלי לחץ ובלי הבטחות שווא.
מסמכים לשלוח למשרד לבדיקה
כדי שנוכל לבחון את התיק ביעילות ולהציע לכם הערכה מקצועית, אנא הכינו את המסמכים הבאים:
- הפוליסה המלאה כפי שהונפקה על ידי חברת הביטוח, כולל הספח עם תנאים מיוחדים והגבלות.
- מכתב הדחייה הרשמי שנשלח על ידי חברת הביטוח, על נימוקיו המפורטים.
- הצהרת הבריאות ושאלון ההצטרפות שמילא המבוטח בעת הצטרפותו לפוליסה.
- רשומות רפואיות של חמש השנים שקדמו להצטרפות לפוליסה ושל התקופה שלאחר ההצטרפות עד לפטירה.
- תעודת פטירה רשמית, ובמידת האפשר דוח פתולוגי או דוח חוקר משטרה.
- מסמכי מוטבים, ייפוי כוח, צוואה אם קיימת, ופרטי בני המשפחה הזכאים על פי הפוליסה.
- מכתבים והתכתבויות עם חברת הביטוח עד למועד הדחייה, כולל תכתובות מייל ופרוטוקולים של שיחות.
החוקים והתקנות הרלוונטיים
פסיקה ותביעות בתחום ביטוח חיים נשענות על מספר מקורות חוק עיקריים שיש להכיר:
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. החוק המסדיר את חובות הצדדים, את חובת הגילוי, את משך הבדיקה של תביעה, ואת זכות המבוטח לסירוב מנומק. זהו החוק המרכזי בכל מחלוקת על דחיית תביעה.
- פקודת הביטוח (נוסח חדש), התשמ"א-1981. מסדירה את הרישוי והפיקוח על חברות הביטוח ועל סוכניהן, ומגדירה כללי התנהלות שמשליכים על אופן הטיפול בתביעות.
- חוזרי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון. חוזרים מקצועיים שמפרטים את אופן הטיפול בתביעות, את חובת מענה תוך פרק זמן סביר, ואת זכות המבוטח לקבל החלטה מנומקת. החוזרים אינם חוק אך מחייבים את חברות הביטוח כפיקוח רגולטורי.
- תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים בענפי ביטוח חיים וריסק. תקנות שמסדירות את גילוי הנאות, את המידע שיש להציג למועמד לביטוח, ואת חובות הסוכן בעת ההצטרפות. אי עמידה בכללים אלה מחזקת לעיתים את עמדת המבוטח בערעור על דחייה.
תחומים סמוכים
תיק של דחיית ביטוח חיים נוגע לעיתים בתחומים סמוכים שאנו מטפלים בהם במקביל. תביעות ביטוח (עמוד פילאר) הוא הפילאר המרכזי שמרכז את כל סוגי הדחיות והוא נקודת המוצא להבנת התחום. ביטוח לאומי רלוונטי כאשר יש חפיפה בין כיסוי פרטי ובין קצבת שאירים או קצבת נכות. ביטוח סיעודי הוא תחום קרוב כאשר מדובר בפוליסות משולבות חיים וסיעוד. לסקירה כללית של תחומי המשרד ראו את דף הבית.
שאלות נפוצות
תוך כמה זמן צריך להגיש ערעור על דחיית תביעת ביטוח חיים?
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, כלומר מיום הפטירה. עם זאת, רצוי לפעול הרבה לפני המועד הסופי, כי איסוף מסמכים, חוות דעת רפואיות ובניית טיעון משפטי דורשים זמן. דחיית תביעה היא רגע התראה, ופנייה לעורך דין בתוך חודשים ספורים מהדחייה מאפשרת בנייה מסודרת של התיק לפני שראיות מתפזרות.
אם המבוטח לא דיווח על מחלה קלה, האם זה מבטל את הפוליסה אוטומטית?
לא. ביטול אוטומטי אינו קיים בחוק חוזה הביטוח. כדי לבטל את הפוליסה או להפחית את התגמול, חברת הביטוח חייבת להראות שהמידע שהוסתר היה מהותי, כלומר היה משנה את החלטת הקבלה לביטוח או את גובה הפרמיה. מחלות קלות שאינן קשורות לסיבת המוות לרוב לא יעמדו במבחן המהותיות, ועצם הקיום של פער בהצהרת הבריאות אינו מספיק לדחיית התביעה.
חברת הביטוח דחתה בנימוק של אובדנות. מה אפשר לעשות?
נטל ההוכחה לאובדנות מוטל על חברת הביטוח, והוא נטל מורכב הדורש ראיות אובייקטיביות. תיק חקירת משטרה, חוות דעת פתולוגית, מכתבים שנותרו ועדויות סובבים הם כלים שצריכים לתמוך בטענה. במקרים רבים סיבת המוות אינה חד משמעית, ופרשנות לטובת המבוטח מובילה לתשלום התגמולים. עורך דין מנוסה אוסף חוות דעת עצמאית ובוחן את התיק מחדש לעומק.
כיצד מודדים האם המידע שלא דווח היה מהותי?
מהותיות נמדדת במבחן אובייקטיבי. המבחן הוא האם חברת ביטוח סבירה הייתה מתחשבת במידע ומשנה את התנאים אילו הוא היה ידוע לה במועד החיתום. בית המשפט שוקל את ניסוח השאלון, את האופן שבו הוצגה השאלה, ואת הקשר בין המידע לבין הסיכון המבוטח. כאשר השאלה רחבה או דו משמעית, המבחן נטה לטובת המבוטח. כאשר השאלה ספציפית והמידע ברור, המבחן מחמיר.
מה המודל הכספי? כמה עולה לפעול דרך עורך דין?
במשרד לב-טייב אנו עובדים בתנאי תשלום גמישים, ובאופן שמותאם לכל תיק ולכל לקוח. בייעוץ הראשוני אנו שוקלים יחד עם הלקוחות את הסיכון המשפטי, את הסיכוי הריאלי ואת התשלום ההוגן, ומציעים מסלול עבודה ברור עוד לפני שמתחילים בעבודה. ייעוץ ראשוני בבדיקת מסמכים הוא ללא עלות.
אם הפוליסה הייתה משולבת חיים וסיעוד, האם הדחייה משפיעה על שני הכיסויים?
תלוי בנוסח הפוליסה. בפוליסות משולבות לעיתים יש כיסויים נפרדים שאינם נופלים יחד. כך, גם אם תביעת ביטוח החיים נדחתה, ייתכן שיש זכות לקבל הטבות סיעוד אם המצב הרפואי שלפני הפטירה ענה על תנאי הסיעודי. בכל מקרה הבדיקה צריכה להיות נפרדת לכל כיסוי לפי תנאיו.
מה ההבדל בין סוכן ביטוח ובין נציג חברת הביטוח לעניין ההצהרה?
סוכן ביטוח שלוח של חברת הביטוח לעניין מסירת הצהרת הבריאות, וחובות הגילוי שלו כחלק מסוכנות הביטוח גוברות במקרים מסוימים על חובת המבוטח להבין את השאלון. כאשר הסוכן לא הסביר שאלות מורכבות, או שמילא את הטופס בעצמו, נטל הגילוי על חברת הביטוח גובר. תיעוד של תהליך ההצטרפות חשוב מאוד.
האם דחייה כוללת ויתור על תגמולים שכבר שולמו?
לא. דחיית תביעה אינה משפיעה על תשלומים שכבר התקבלו במהלך תקופת הביטוח, כגון פיצוי לאובדן כושר אם היה כיסוי משולב. הדחייה היא לתביעה הנוכחית בלבד, וכל זכות שצברה בתקופת חיי המבוטח לא מתבטלת באופן רטרואקטיבי בלי בסיס משפטי מסודר.
האם בית המשפט חייב לפסוק לטובת חברת הביטוח אם השאלון היה מפורש?
לא בהכרח. גם כאשר השאלון מפורש, בית המשפט בוחן האם הסטיה מהאמת היא מהותית, האם הקשר בינה ובין סיבת המוות הוא ענייני, והאם בנסיבות העניין יש מקום לפרשנות לטובת המבוטח. שיקול דעת בית המשפט מתחשב במכלול הראיות ולא רק בנוסח שאלון אחד.
תוך כמה זמן צפוי הליך ערעור או תביעה להסתיים?
הליך משפטי בתביעת ביטוח אורך לרוב שנה וחצי עד שלוש שנים, תלוי בעומס בית המשפט, במורכבות התיק ובמספר חוות הדעת הנדרשות. הליך בוררות מהיר יותר, לעיתים מתפרק לחצי שנה עד שנה וחצי. דרישה מוקדמת מסודרת מסתיימת בהסדר במקרים מסוימים תוך חודשים ספורים, ולכן זוהי תמיד נקודת מוצא ראויה.
{"@context":"https://schema.org","@type":"Person","name":"עו"ד משה טייב","jobTitle":"בעלים ושותף","image":"https://lt-law.co.il/wp-content/uploads/2023/07/A1A00958.jpg","worksFor":{"@type":"LegalService","name":"לב-טייב עורכי דין","url":"https://lt-law.co.il/"},"knowsAbout":["רשלנות רפואית","תאונות דרכים","תאונות עבודה","ליקויי בנייה","איחור במסירה","תביעות ביטוח"],"alumniOf":"תואר ראשון במשפטים, המרכז האקדמי למשפט ועסקים (2006)"}
עו"ד משה טייב
תפקידים בלשכת עורכי הדין
- מ"מ יו"ר ועד מחוז תל אביב בלשכת עורכי הדין
- משנה לראש לשכת עורכי הדין בישראל
- יו"ר ועדת נזיקין במחוז תל אביב
תחומי התמחות
תאונות דרכים
תאונות עבודה
ליקויי בנייה
איחור במסירה
תביעות ביטוח
אודות עו"ד משה טייב
עו"ד משה טייב הוא עורך דין מנוסה בתחום הביטוח והנזיקין עם ניסיון רב בייצוג לקוחות בתביעות גדולות ומורכבות, רשלנות רפואית, תאונות דרכים קשות, תאונות עבודה, ליקויי בנייה, איחור במסירת דירה ועוד.
בנוסף לקריירה שלו כעורך דין, משה הוא איש ציבור פעיל. הוא מכהן כמ"מ יו"ר ועד מחוז תל אביב וכמשנה לראש לשכת עורכי הדין בישראל, וכן יו"ר ועדת נזיקין במחוז תל אביב. הוא מרבה להרצות לעורכי דין בתחום הביטוח והנזיקין.
משה הוא בעל תואר ראשון במשפטים מהמרכז האקדמי למשפט ועסקים משנת 2006, שם כיהן כיו"ר אגודת הסטודנטים בשנים 2003-2004. חבר בלשכת עורכי הדין בישראל משנת 2008.
נשוי לרינת, גם היא עורכת דין בתחום דיני המשפחה, ואב ל-4 ילדים. חובב קריאת ספרים, ספורט, מוזיקה קלאסית ובישול טבעוני.
משה יוצר קשר אישי ואנושי עם כל לקוחותיו ומלווה אותם עד למיצוי מלא של הזכויות וקבלת פיצוי מרבי.
@media (max-width: 768px) {
.lt-lawyer-bio > div:first-of-type {
grid-template-columns: 1fr !important;
}
.lt-lawyer-bio h1 { font-size: 28px !important; }
}
מוכנים לשלוח מסמכים?
נפתח את התיק שלכם בקריאה צמודה של הפוליסה, של הצהרת הבריאות ושל מכתב הדחייה. בתום הבדיקה הראשונית נציג לכם תמונה ברורה של עמדת חברת הביטוח, של נקודות החולשה הזמינות לטיעון משפטי, ושל המסלול המומלץ. הבדיקה ראשונית ללא עלות, וההחלטה אם להמשיך נשארת תמיד בידיכם.
אנחנו יודעים שמכתב דחייה מגיע ברגע הקשה ביותר, כאשר השארים עדיין מתמודדים עם האובדן עצמו. תפקידנו הוא להוריד מעליכם את העומס המשפטי ולתת מענה ברור: האם יש בסיס לתביעה, מה הסיכוי, מה ההשקעה הצפויה, וכמה זמן זה אורך. אנחנו מציגים את הדברים בכנות, גם כאשר התשובה אינה זו שמקווים לה. בכל מקרה שבו יש סיכוי ריאלי, אנחנו ניגשים לעבודה בנחישות, באיכות מקצועית גבוהה, ובליווי אישי לאורך כל ההליך עד לקבלת תגמולי הביטוח.
שלחו אלינו את מכתב הדחייה ואת הפוליסה בוואטסאפ או במייל, ובתוך ימי עסקים ספורים נחזור אליכם עם מסקנות הבדיקה הראשונית. אם המסקנה היא שאין בסיס לתביעה, נאמר זאת ישירות. אם יש בסיס, נציג מסלול עבודה ברור עם תנאי תשלום הוגנים שמותאמים לכל לקוח, וניגש מיד לעבודה כדי לעצור את שעון ההתיישנות ולהגיש את הדרישה במועד.
