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Qu’est-ce qu’une « Maladie Préexistante » en Assurance ?
Une maladie préexistante est un état médical qui existait avant l’adhésion à la police d’assurance. Les compagnies d’assurance tentent parfois de rejeter des demandes en alléguant que la maladie actuelle découle d’un état qui existait avant l’adhésion. Tout refus de ce type n’est pas légal, et la plupart des rejets sont soumis à un contrôle judiciaire.
La loi sur le contrat d’assurance, 5741-1981, régit ce sujet aux articles 6-7. La loi établit une obligation de divulgation limitée : l’assuré n’est tenu de divulguer que les détails que l’assureur a expressément demandés dans le formulaire d’adhésion. Si la compagnie n’a pas posé la question, aucune obligation de divulgation ne naît. C’est un avantage considérable.
Quand le Refus pour Maladie Préexistante est-il Légal ?
Le refus est légal lorsque trois conditions sont simultanément remplies. Premièrement, l’assuré n’a pas divulgué la condition dans le formulaire d’adhésion. Deuxièmement, la maladie actuelle est directement liée à la maladie préexistante. Troisièmement, la police contient une exclusion expresse pour cette condition. Les trois conditions doivent être réunies simultanément.
En pratique, les compagnies d’assurance invoquent souvent un lien qui ne peut être prouvé. Par exemple, une lombalgie chronique diagnostiquée avant l’adhésion ne se rattache pas nécessairement à une lésion discale causée par un accident. Le tribunal examinera le lien causal en profondeur.
Quand le Refus pour Maladie Préexistante est-il Illégal ?
Le refus est illégal lorsque : la compagnie connaissait la condition et n’a pas inclus d’exclusion, les questions du formulaire d’adhésion n’étaient pas claires, la maladie actuelle diffère de la maladie préexistante, et le lien causal n’a pas été prouvé. De plus, si la compagnie d’assurance connaissait les antécédents médicaux dès le début et a néanmoins perçu des primes, elle peut être empêchée d’exclure la maladie préexistante.
Charge de la Preuve
C’est la compagnie d’assurance qui doit prouver que la maladie actuelle découle de la maladie préexistante. L’assuré n’a pas à prouver l’absence de lien. C’est un avantage significatif pour l’assuré dans les procédures judiciaires. La jurisprudence israélienne a établi à maintes reprises que la charge de la preuve incombe à la compagnie d’assurance, et que ce standard de preuve est élevé.
Erreurs Fréquentes des Assurés
L’erreur la plus fréquente est d’accepter une lettre de refus sans faire appel. Même si vous avez reçu un refus par écrit, c’est seulement le début du processus. D’autres erreurs incluent le fait de ne pas conserver la correspondance avec la compagnie d’assurance, de ne pas consulter un expert médical indépendant, et de tarder à déposer un recours. Une réponse doit être déposée dans les 60 jours suivant le refus pour préserver les droits.
Que Faire Face à un Refus pour Maladie Préexistante
Obtenez les motifs du refus par écrit. Consultez un expert médical qui clarifiera s’il existe un lien médical entre les conditions. Consultez un avocat qui évaluera si le refus est légal. Dans la plupart des dossiers traités, le refus ne résiste pas à l’examen judiciaire.
Questions Fréquentes
Une compagnie d’assurance peut-elle rejeter une demande deux ans après la perception des primes ?
Il s’agit d’une question cruciale. Il existe des vues divergentes en jurisprudence, mais généralement l’article 7 de la loi sur le contrat d’assurance dispose que si la compagnie n’a pas annulé la police dans un délai raisonnable après avoir pris connaissance de la non-divulgation, elle perd le droit de rejeter. Chaque cas est examiné selon ses mérites propres.
Qu’arrive-t-il si j’ignorais l’existence de la maladie au moment de l’adhésion ?
Si vous ignoriez la condition lors de votre adhésion à l’assurance, aucune obligation de divulgation n’a surgi du tout. La loi exige la divulgation uniquement des détails que l’assuré connaissait effectivement. Une condition diagnostiquée après l’adhésion ne peut être une « maladie préexistante ».
Un lien médical « possible » suffit-il pour un refus ?
Non. La jurisprudence exige un lien causal direct et prouvé, non seulement possible. Une opinion médicale indiquant « il peut y avoir un lien » est insuffisante comme preuve. Il faut démontrer qu’il est « plus probable que non » que la maladie actuelle découle directement de la maladie préexistante.
Pour un conseil sur une demande d’assurance rejetée en raison d’une maladie préexistante, contactez l’avocat en demandes d’assurance au cabinet Lev-Taieb : 072-2428822.
