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Que Couvre l’Assurance Santé Privée ?
L’assurance santé privée couvre les services médicaux non inclus dans le panier de santé national, ou permet de recevoir des services à un niveau de qualité supérieur. Parmi les couvertures courantes : chirurgies privées, spécialistes privés, médicaments hors panier, traitements biologiques et greffes. Cette assurance complète le panier de la caisse maladie et permet de contourner les longues listes d’attente.
La loi sur le contrat d’assurance, 5741-1981, et la loi sur la supervision des services d’assurance, 5741-1981, réglementent les obligations des compagnies d’assurance envers les assurés. La compagnie d’assurance est tenue de respecter les conditions de la police et ne peut pas refuser de couvrir sans un fondement juridique légal et justifié.
Ce qui n’Est Généralement Pas Couvert
L’assurance santé privée ne couvre généralement pas : les traitements expérimentaux non approuvés, les traitements alternatifs, les procédures esthétiques et les traitements non pré-approuvés par l’assureur. De même, les maladies exclues dans le formulaire d’adhésion peuvent ne pas être couvertes. Il est essentiel de lire la police avant tout traitement.
Maladie Préexistante : Que Dit la Loi ?
La compagnie d’assurance peut exclure une condition qui existait au moment de l’adhésion, mais doit le spécifier explicitement. La non-divulgation par la compagnie d’assurance concernant l’exclusion d’une maladie préexistante peut entraîner l’invalidation de l’exclusion.
Liste des Prestataires Agréés
De nombreuses polices exigent un traitement auprès de prestataires agréés. Cependant, en cas d’urgence, l’assuré peut s’adresser à n’importe quel prestataire. Après le traitement, une demande de remboursement peut être déposée. Il est important de conserver tous les reçus et dossiers médicaux.
Comment Utiliser l’Assurance
Avant un traitement coûteux, demandez une autorisation préalable à la compagnie d’assurance. En cas de refus, obtenez le refus par écrit et consultez un avocat. Après le traitement, soumettez tous les documents à l’avance. Un retard de soumission peut nuire aux droits.
Refus Courants et Comment y Répondre
Les refus les plus fréquents en assurance santé privée comprennent : la prétention que le traitement est expérimental, l’existence d’un substitut dans le panier, une maladie préexistante, et la non-conformité aux conditions procédurales. Chacun de ces refus est susceptible d’appel.
Questions Fréquentes
Que faire si la compagnie d’assurance refuse d’approuver un traitement urgent ?
En cas d’urgence, recevez le traitement d’abord et déposez une demande de remboursement ensuite. La compagnie d’assurance ne peut pas refuser de couvrir un traitement urgent médicalement nécessaire, même s’il n’était pas possible d’obtenir une autorisation préalable. Conservez tous les documents médicaux.
Est-il possible de prolonger la police d’assurance santé et d’ajouter des couvertures ?
Oui, il est généralement possible d’ajouter des couvertures, mais les couvertures ajoutées après une maladie existante peuvent être soumises à exclusion. Il est important de demander explicitement à la compagnie d’assurance.
Pour une assistance avec une demande d’assurance santé rejetée, contactez l’avocat en demandes d’assurance au cabinet Lev-Taieb : 072-2428822.
