Assurance Invalidité (Perte de Capacité de Travail) : Guide Complet

Qu’est-ce que l’assurance invalidité (perte de capacité de travail) ?

L’assurance invalidité est une police qui verse une prestation mensuelle lorsque l’assuré est dans l’incapacité de travailler en raison d’un état de santé. La prestation remplace les revenus perdus et permet à l’assuré de maintenir son niveau de vie pendant la période où il ne peut subvenir à ses besoins. Ce type d’assurance est courant dans les polices de retraite et les assurances de gestion, et peut également être souscrit en tant que police personnelle indépendante. Le problème central : la définition de « perte de capacité de travail » varie d’une police à l’autre, et les compagnies d’assurance utilisent tous les moyens pour minimiser leurs obligations de paiement.

La distinction essentielle : « Profession spécifique » vs « Toute profession »

La distinction la plus importante dans les polices d’assurance invalidité est entre deux types de couverture. La couverture « Profession spécifique » (Own Occupation) vous protège si vous ne pouvez pas exercer votre profession spécifique, même si vous êtes en mesure de travailler dans un autre emploi. La couverture « Toute profession » (Any Occupation) vous protège uniquement si vous êtes incapable d’exercer tout emploi raisonnable compte tenu de votre formation et de votre expérience.

L’écart financier entre les deux types peut être considérable. Prenons un exemple : un chirurgien blessé à la main qui ne peut plus opérer. Selon la couverture « Profession spécifique », il recevra la prestation complète, car il ne peut pas pratiquer de chirurgie. Selon la couverture « Toute profession », la compagnie d’assurance peut soutenir qu’il peut étudier la médecine, travailler comme consultant médical, ou gérer un service, et rejeter la demande. La couverture « Profession spécifique » est plus coûteuse en primes, mais en vaut généralement la différence.

La période de carence : qu’est-ce que c’est et quand le délai commence-t-il ?

Presque toutes les polices d’assurance invalidité prévoient une période de carence avant le début des versements. Cette période se situe généralement entre 30 et 90 jours, et certaines polices incluent une période de carence de 180 jours. Pendant la période de carence, aucun paiement n’est effectué, même si vous êtes totalement incapable de travailler.

Un avocat familiarisé avec la jurisprudence peut plaider en faveur de l’interprétation la plus favorable avec l’assureur.

Ce qui est considéré comme « incapacité de travail » : le test des pourcentages

De nombreuses polices définissent l’« incapacité de travail » comme une réduction d’un certain pourcentage de la capacité. Différentes polices fixent un seuil de 75 %, d’autres de 50 %, et certaines de 25 %. Un seuil d’incapacité de 75 % signifie que vous n’êtes capable d’assurer que 25 % de votre capacité initiale. Pour la détermination du pourcentage, la compagnie d’assurance envoie son propre médecin, généralement un spécialiste en médecine du travail, pour évaluer votre capacité de travail.

La documentation quotidienne de votre état médical, de vos limitations et de vos médicaments est votre meilleure protection contre les arguments des compagnies d’assurance qui s’appuient sur des photos externes ne représentant pas votre état médical complet.

Tentatives de retour au travail : protections importantes

Un scénario fréquent et frustrant : vous percevez des prestations, vous vous sentez mieux, vous tentez de reprendre le travail. La tentative échoue après quelques semaines. La compagnie d’assurance soutient que la tentative prouve que vous étiez capable de travailler et interrompt la prestation. La jurisprudence israélienne a largement protégé les assurés dans cette situation. Une tentative de retour au travail qui échoue n’est pas une preuve déterminante de capacité de travail.

Résiliation des prestations : ce que la compagnie est autorisée à faire

Une compagnie d’assurance qui décide de mettre fin au versement des prestations est tenue d’envoyer un préavis et d’indiquer les motifs. La compagnie n’a pas le droit d’interrompre les paiements sans explication. Si la résiliation est fondée sur un avis médical, vous avez le droit de le consulter et d’y répondre.

Une résiliation injustifiée peut faire l’objet d’un recours. Vous pouvez demander un avis contraire, envoyer une lettre de recours motivée à la compagnie, et si cela ne suffit pas, saisir le tribunal pour une ordonnance intimant à la compagnie de poursuivre les paiements dans l’attente de la conclusion de la procédure.

Assurance invalidité et réclamations contre l’employeur : deux voies

Lorsque l’invalidité résulte d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous pouvez disposer de deux voies de compensation distinctes : une réclamation contre la compagnie d’assurance pour prestations d’invalidité, et une action en responsabilité civile contre l’employeur pour le préjudice causé. Il convient de s’assurer de ne pas se retrouver dans une situation où l’exercice des deux droits annule l’un contre l’autre.

Questions fréquentes

J’ai souscrit une couverture « Toute profession ». Puis-je travailler dans un autre emploi et percevoir quand même une prestation ?

Sous la couverture « Toute profession », si vous êtes capable d’exercer tout travail raisonnablement adapté à votre formation et à votre expérience, la compagnie d’assurance rejettera la demande. Cependant, « travail adapté » est un concept souple.

La prestation que j’ai reçue était inférieure au montant indiqué dans la police. Qu’ai-je fait de mal ?

La réduction de prestation peut être due à la coordination des prestations d’invalidité avec l’assurance nationale, à la détermination d’un pourcentage d’incapacité inférieur à ce que vous espériez, ou à une couverture partielle seulement car la période de carence n’était pas encore terminée. Vérifiez le relevé que la compagnie d’assurance a envoyé avec le calcul détaillé et contestez chaque clause qui vous semble incorrecte.

Combien de temps peut-on percevoir des prestations d’invalidité ?

Cela dépend de la police. Certaines polices paient pendant cinq ans, d’autres jusqu’à l’âge de 65 ans, et certaines paient à vie. Lisez votre police.

La compagnie d’assurance a approuvé une demande et a payé pendant un an, puis a cessé. Est-ce légal ?

La résiliation du paiement nécessite un préavis justifié et documenté, appuyé par un changement dans l’état médical confirmé par un avis d’expert. Si votre état n’a pas changé mais que la compagnie a cessé les paiements, c’est un motif de réclamation juridique.

Pour obtenir de l’aide dans une réclamation d’assurance invalidité, contactez l’avocat en réclamations d’assurance Lev-Taieb : 072-2428822.