<h2>Qu’est-ce que l’assurance dépendance ?</h2>
<p>L’assurance dépendance est une police qui verse une rente mensuelle lorsque l’assuré devient dépendant et ne peut plus accomplir seul les actes essentiels de la vie quotidienne. Elle couvre les soins à domicile qui relevaient autrefois d’un cadre institutionnel, entre autres. Ces polices sont généralement souscrites à l’âge mûr, avant que des maladies chroniques ne risquent d’exclure toute adhésion. La difficulté majeure réside dans le fait que la couverture est achetée dans la jeunesse et que, le moment venu, les conditions peuvent s’avérer très différentes de ce qui avait été anticipé.</p>
<h2>Définition de la « dépendance » selon la police : le test ADL</h2>
<p>Au cœur de toute demande d’indemnisation se trouve le test ADL — Activities of Daily Living (activités de la vie quotidienne). La plupart des polices israéliennes définissent six activités essentielles : l’alimentation (capacité à porter les aliments à la bouche), l’habillage (mettre et enlever vêtements et chaussures), la toilette (se laver et veiller à l’hygiène personnelle), la locomotion (passer de la position assise à debout et se déplacer), la continence (contrôle des fonctions physiologiques de base) et les transferts (passer du lit au fauteuil et inversement).</p>
<p>En règle générale, l’incapacité à accomplir au moins trois des six activités est requise pour être reconnu dépendant. Certaines polices n’en exigent que deux, d’autres quatre. La différence est considérable : une personne incapable de s’habiller et de se laver seule, mais qui peut manger et se déplacer, peut être éligible selon l’une et non selon l’autre. Certaines polices incluent également le déclin cognitif, comme la démence, comme facteur d’éligibilité autonome, sans qu’il soit nécessaire de démontrer une défaillance aux ADL.</p>
<h2>Qui évalue l’éligibilité et quels sont vos droits</h2>
<p>Lors du dépôt d’une demande, l’assureur mandate son propre médecin pour examiner l’état de l’assuré. Il s’agit d’une étape critique au cours de laquelle de nombreux assurés sont lésés. Le médecin désigné par la compagnie n’est pas votre médecin traitant et n’agit pas dans votre intérêt. Sa mission est d’évaluer si vous remplissez les conditions de la police, et il a un intérêt financier à limiter l’éligibilité.</p>
<p>Vous avez le droit d’obtenir un second avis médical d’un spécialiste indépendant. Si l’avis du médecin de la compagnie aboutit à des conclusions incompatibles avec votre état de santé réel, il peut être contesté. Un gériatre, un neurologue ou un ergothérapeute connaissant votre état peut rédiger un avis détaillé portant sur chacune des six activités ADL. Un journal quotidien détaillant les difficultés rencontrées constitue une preuve importante : comptes rendus de kinésithérapeute, cahier de soins, témoignages de proches et d’aidants.</p>
<h2>Rente en espèces ou prestations en nature : que préférer ?</h2>
<p>Il existe deux grands modèles en assurance dépendance. Dans les polices à « rente en espèces », la compagnie verse mensuellement une somme fixe directement à l’assuré, indépendamment des dépenses de soins réelles. L’assuré peut utiliser cet argent à sa convenance. Dans les polices à « prestations en nature », la compagnie organise et finance directement les soins auprès de prestataires agréés. L’assuré ne perçoit pas de liquidités mais bénéficie de services de soins.</p>
<p>Le modèle en espèces est le plus avantageux dans la plupart des cas, car il offre de la flexibilité : vous choisissez votre aidant, fixez les horaires et pouvez rémunérer un proche qui vous prodigue des soins. Le modèle en nature est limité au réseau de prestataires agréés par l’assureur et restreint parfois la liberté de choix.</p>
<h2>La déduction des prestations de l’Assurance nationale : le piège de la coordination</h2>
<p>L’Institut national d’assurance verse des prestations de dépendance aux ayants droit selon la loi sur l’assurance dépendance. Le problème est que de nombreuses polices privées, notamment les plus anciennes, contiennent une clause de déduction : elles réduisent le montant versé par l’assureur du montant payé par l’Assurance nationale. Ainsi, au lieu de bénéficier d’une double couverture, l’assuré ne perçoit que la différence. Certains assurés ne le découvrent qu’au moment où ils sont déjà en état de dépendance et que la majeure partie des revenus escomptés s’est évaporée. Avant de déposer une demande, lisez la police et vérifiez si une telle clause existe.</p>
<h2>Polices anciennes : parfois meilleures</h2>
<p>Les polices souscrites avant l’an 2000 incluent parfois des conditions d’éligibilité plus faciles à remplir et des taux de rente non plafonnés par les réglementations modernes. Les assureurs ont, au fil des ans, modifié les conditions des polices en réduisant leur valeur. Si vous détenez une ancienne police, ne vous hâtez pas de la résilier au profit d’une police « actualisée ». La police ancienne est souvent meilleure à tous égards.</p>
<h2>Renouvellement de la police : ce que la compagnie est autorisée à faire</h2>
<p>En vertu de la loi sur le contrôle des services d’assurance (assurance vie), 5741-1981, une compagnie d’assurance ne peut pas refuser de renouveler une police dépendance en raison d’un changement de l’état de santé de l’assuré survenu après la souscription. Autrement dit, si vous êtes diagnostiqué d’un cancer deux ans après la souscription, la compagnie ne peut pas résilier la police. Elle peut en revanche augmenter les primes pour une tranche d’âge ou un segment d’assurés dans son ensemble. Il est important de surveiller les avis de renouvellement et de ne pas accepter tacitement des modifications de conditions susceptibles de vous nuire à l’avenir.</p>
<h2>Quand la demande est rejetée</h2>
<p>La compagnie envoie son propre médecin qui peut mal qualifier la situation selon la police. Vous pouvez vous y opposer grâce à l’avis contraire d’un ergothérapeute qualifié pour évaluer le degré d’incapacité fonctionnelle. Un journal quotidien détaillant les difficultés rencontrées dans les six activités ADL constitue une preuve recevable et influente. Une représentation juridique au stade des recours, avant d’intenter une action en justice, peut amener la compagnie à reconsidérer sa position.</p>
<h2>Questions fréquentes</h2>
<h3>L’assurance dépendance couvre-t-elle un état causé par un accident ?</h3>
<p>Oui. Si un accident a provoqué un état dans lequel vous êtes incapable d’accomplir seul trois des activités quotidiennes, l’assurance s’applique. La définition de la dépendance dans de nombreuses polices ne distingue pas la cause de l’incapacité fonctionnelle : accident, maladie ou dégénérescence — tous sont couverts si vous remplissez les critères ADL.</p>
<h3>Que se passe-t-il si vous souffrez de démence ?</h3>
<p>De nombreuses polices modernes incluent le déclin cognitif comme facteur d’éligibilité autonome, sans qu’il soit nécessaire de démontrer une défaillance aux ADL. Dans les polices anciennes, il peut être nécessaire de prouver que la démence a entraîné une incapacité à accomplir les activités quotidiennes, ce qui est relativement difficile à établir à un stade avancé de la maladie. Il convient de lire la définition de « dépendance » dans la police concernée.</p>
<h3>Quelle est la différence entre soins temporaires et soins permanents ?</h3>
<p>Les polices dépendance exigent généralement que l’état de dépendance soit prévu pour durer un délai de carence minimal, souvent 90 jours ou plus. Si vous avez besoin d’aide après une opération mais récupérez en un mois, l’assurance peut ne pas s’appliquer. En revanche, si la condition est chronique, même avec des fluctuations, l’assurance doit la couvrir.</p>
<h3>La compagnie a déduit ma prestation de l’Assurance nationale de mon paiement. Est-ce légal ?</h3>
<p>Si votre police contient une clause de déduction explicite, c’est légal. Si la police est silencieuse sur ce point, la compagnie n’a pas le droit de déduire. Vérifiez la rédaction exacte de la police et consultez un conseiller juridique si nécessaire.</p>
<h3>Combien de temps faut-il avant que les paiements commencent ?</h3>
<p>Après le dépôt de la demande, la compagnie dispose légalement de 30 jours pour répondre. En pratique, les demandes dépendance se prolongent souvent en raison de l’expertise médicale mandatée par la compagnie et nécessitent parfois des documents supplémentaires. Si la compagnie tarde au-delà de 30 jours après la remise de tous les documents, des intérêts de retard s’appliquent.</p>
<p>Pour obtenir de l’aide dans une demande d’assurance dépendance rejetée, contactez un <a href= »/insurance-claims/ »>avocat spécialisé en assurance</a> chez Lev-Taieb : 072-2428822.</p>
