Предшествующее заболевание в страховании: когда можно отказать и когда нельзя

Что такое «предшествующее заболевание» в страховании?

Предшествующее заболевание — это медицинское состояние, существовавшее до вступления в страховой договор. Страховые компании иногда пытаются отклонить претензии, ссылаясь на то, что нынешнее заболевание вытекает из состояния, существовавшего до присоединения к страховке. Не каждый такой отказ является законным, и большинство отказов подлежат судебному обжалованию.

Закон о договоре страхования, 5741-1981, регулирует данный вопрос в статьях 6-7. Закон устанавливает ограниченную обязанность раскрытия информации: застрахованный обязан раскрывать только те сведения, о которых страховщик прямо спрашивал в форме вступления. Если компания не спросила — обязанность раскрытия не возникла. Это существенное преимущество.

Когда отказ по причине предшествующего заболевания является законным?

Отказ является законным при одновременном наличии трёх условий. Во-первых, застрахованный не раскрыл условие в форме вступления. Во-вторых, нынешнее заболевание напрямую связано с предшествующим заболеванием. В-третьих, в полисе имеется прямое исключение для данного состояния. Все три условия должны выполняться одновременно.

На практике страховые компании нередко ссылаются на связь, которую невозможно доказать. Например, хроническая боль в спине, диагностированная до присоединения к страховке, необязательно связана с межпозвоночной грыжей, полученной в результате аварии. Суд детально рассмотрит причинно-следственную связь.

Когда отказ по причине предшествующего заболевания является незаконным?

Отказ является незаконным, когда: компания знала о состоянии и не включила исключение, вопросы в форме вступления не были чёткими, нынешнее заболевание отличается от предшествующего, и причинно-следственная связь не была доказана. Более того, если страховая компания изначально знала о медицинском фоне, но тем не менее продолжала собирать премии, она может быть лишена права исключить предшествующее заболевание.

Бремя доказывания

Именно страховая компания обязана доказать, что нынешнее заболевание вытекает из предшествующего. Застрахованный не обязан доказывать отсутствие связи. Это существенное преимущество застрахованного в судебных разбирательствах. Израильская судебная практика неоднократно устанавливала, что бремя доказывания лежит на страховой компании и что стандарт доказывания высок.

Распространённые ошибки застрахованных

Наиболее распространённая ошибка — принятие письма об отказе без обжалования. Даже если вы получили письменный отказ, это лишь начало процесса. К другим ошибкам относятся: несохранение переписки со страховой компанией, отказ от консультации независимого медицинского эксперта и промедление с подачей апелляции. Ответ должен быть подан в течение 60 дней с момента получения отказа для сохранения прав.

Что делать при столкновении с отказом по причине предшествующего заболевания

Получите основания отказа в письменном виде. Проконсультируйтесь с медицинским экспертом, который разъяснит, существует ли медицинская связь между заболеваниями. Проконсультируйтесь с адвокатом, который оценит законность отказа. В большинстве рассмотренных нами дел отказ не выдерживает судебной проверки.

Часто задаваемые вопросы

Может ли страховая компания отказать в выплате через два года после получения премий?

Это критически важный вопрос. В судебной практике существуют различные мнения, однако, как правило, статья 7 Закона о договоре страхования устанавливает, что если страховая компания не аннулировала полис в разумный срок после получения сведений о нераскрытии, она теряет право на отказ. Каждое дело рассматривается по существу.

Что происходит, если я не знал о болезни в момент вступления в договор?

Если вы не знали о состоянии на момент вступления в страховку, обязанность раскрытия вообще не возникла. Закон требует раскрытия только тех сведений, которые застрахованный фактически знал. Состояние, диагностированное после вступления в страховку, не может считаться «предшествующим заболеванием».

Достаточно ли «возможной» медицинской связи для отказа?

Нет. Судебная практика требует прямой и доказанной причинно-следственной связи, а не только возможной. Медицинское заключение, в котором говорится «возможно, существует связь», недостаточно в качестве доказательства. Необходимо установить, что «скорее всего» нынешнее заболевание непосредственно вытекает из предшествующего.

За консультацией по страховой претензии, отклонённой по причине предшествующего заболевания, обращайтесь к адвокату по страховым претензиям в офис Лев-Тайеб: 072-2428822.