ביטוח בריאות פרטי: מה מכוסה ומה לא

מה ביטוח בריאות פרטי מכסה?

ביטוח בריאות פרטי מכסה שירותים רפואיים שאינם בסל הבריאות הממלכתי, או שמאפשרים קבלת שירות ברמה גבוהה יותר. בין הכיסויים הנפוצים: ניתוחים פרטיים, מנתחים פרטיים, תרופות חוץ לסל, טיפולים ביולוגיים, והשתלות. ביטוח זה משלים את שירותי קופת החולים ומאפשר לדלג על תורים ארוכים.

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, וחוק הפיקוח על שירותי ביטוח, התשמ"א-1981, מסדירים את חובות חברות הביטוח כלפי מבוטחים. חברת הביטוח מחויבת לכבד את תנאי הפוליסה ולא לסרב לכיסוי ללא עילה חוקית מוצדקת.

מה לרוב אינו מכוסה?

ביטוח בריאות בדרך כלל אינו מכסה: טיפולים ניסיוניים שאינם מאושרים, טיפולים אלטרנטיביים, הוצאות קוסמטיות, וטיפולים שלא אושרו מראש. כמו כן, מחלות שהוחרגו בטופס ההצטרפות עלולות שלא להיות מכוסות. חשוב לקרוא את הפוליסה לפני כל טיפול.

מחלה קודמת: מה החוק אומר?

חברת ביטוח יכולה להחריג מחלה קיימת בעת ההצטרפות, אך צריכה לציין זאת מפורשות. אי-גילוי של חברת הביטוח לגבי הוצאת הסייג עלול לאיין את סייג המחלה הקודמת. סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח קובע את חובות הגילוי ההדדיות.

רשימת ספקים מאושרים

פוליסות רבות מחייבות טיפול אצל ספקים מאושרים. אולם בחירום, המבוטח יכול לפנות לכל ספק. לאחר הטיפול, ניתן לתבוע החזר. חשוב לשמור את כל הקבלות ומסמכי הטיפול.

כיצד לממש את הביטוח

לפני טיפול יקר, בקשו אישור מראש מחברת הביטוח. אם מסרבים, קבלו את הסירוב בכתב ופנו לעורך דין. לאחר טיפול, הגישו את כל המסמכים בהקדם. עיכוב בהגשה עלול לפגוע בזכאות.

דחיות נפוצות ואיך להתמודד

הדחיות הנפוצות ביותר בביטוח בריאות פרטי כוללות: טענה שהטיפול ניסיוני, טענה שקיימת חלופה בסל הבריאות, טענת מחלה קודמת, ואי-עמידה בתנאים פרוצדורליים. כל אחת מהדחיות הללו ניתנת לערעור.

לפי סעיף 28 לחוק חוזה הביטוח, חברת ביטוח שמשתהה בתשלום ביטוח ללא סיבה מספקת חייבת לשלם ריבית פיגורים. ייצוג משפטי מקצועי יכול לשנות את תוצאות הדחייה במרבית המקרים.

סכומי כיסוי אופייניים

ניתוחים פרטיים בפוליסות בריאות פרטיות מכוסים בדרך כלל עד 150,000-500,000 שקל לאירוע. תרופות חוץ לסל מכוסות לעיתים עד 50,000-100,000 שקל בשנה. השתלות מאיברים מכוסות לעיתים בסכומים גבוהים עוד יותר, תלוי בפוליסה.

חשוב לדעת שיש פוליסות עם תקרת כיסוי שנתית ופוליסות ללא תקרה. הבחנה זו קריטית כאשר מדובר במחלות כרוניות יקרות.

ביטוח בריאות קבוצתי דרך המעסיק

ביטוח בריאות פרטי קבוצתי דרך מקום העבודה לרוב זול יותר אך כפוף להמשך העסקה. עם עזיבת העבודה, המבוטח זכאי להמשיך את הפוליסה בתשלום עצמי לתקופה מוגבלת. חשוב לא לפספס את חלון ההזדמנות להמרת הפוליסה.

הבדלים בין ביטוח בריאות פרטי לשלמות הקופה

ביטוח "שלמות" של קופות החולים הוא ביטוח השלמה לסל הבריאות הממלכתי. ביטוח בריאות פרטי מלא הוא מוצר נפרד שמכסה גם ספקים שאינם ברשת הקופה. ההבחנה חשובה: תביעה לביטוח שלמות מוגשת לקופה, תביעה לביטוח פרטי מוגשת לחברת הביטוח.

שאלות נפוצות

מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לאשר טיפול דחוף?

במקרה חירום, יש לקבל את הטיפול תחילה ולתבוע החזר לאחר מכן. חברת הביטוח לא יכולה לסרב לכסות טיפול חירום שהיה נחוץ רפואית, גם אם לא הייתה אפשרות לקבל אישור מראש. שמרו את כל התיעוד הרפואי ואת הוכחת הדחיפות.

האם ניתן לתבוע גם את הקופה וגם את הביטוח הפרטי?

לא בו-זמנית על אותה הוצאה. עיקרון האינדמניטי בביטוח קובע שאין להתעשר מביטוח. אולם ניתן לתבוע מהביטוח הפרטי את מה שהקופה לא כיסתה. תיאום בין שני המקורות הוא עניין שדורש ייעוץ מקצועי.

האם ניתן לשנות פוליסת ביטוח בריאות ולהוסיף כיסויים?

כן, לרוב ניתן להוסיף כיסויים, אך כיסויים שנוספים לאחר מחלה קיימת עלולים להיות כפופים לסייג. לדוגמה, אם אובחנתם עם מחלה לפני הרחבת הפוליסה, המחלה הזו עשויה להיות מוחרגת מהכיסוי החדש. חשוב לשאול את חברת הביטוח מפורשות.

מה לעשות אם חברת הביטוח מעכבת תשלום ללא סיבה?

ראשית, שלחו מכתב דרישה רשמי עם מועד אחרון. אם לא מגיב, ניתן לפנות לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון. ניתן גם לפנות לעורך דין ולהגיש תביעה בגין עיכוב בתשלום, כולל ריבית פיגורים לפי חוק חוזה הביטוח. בתביעות עד 75,000 שקל ניתן להגיש לבית משפט לתביעות קטנות.

האם כדאי לפנות לממונה על ביטוח לפני עורך דין?

תלוי במקרה. פנייה לממונה על שוק ההון חינמית ומהירה, ומתאימה לסכסוכים פרשניים. לתביעות בסכומים גבוהים או כשמדובר בדחייה גורפת, ייצוג משפטי נותן תוצאות טובות יותר. ניתן לפנות לשני המסלולים במקביל.

מה הזמן הקצוב להגשת תביעה לאחר טיפול?

לפי פוליסות רבות, יש להגיש תביעה תוך 90-180 יום מהטיפול. אי-עמידה במועד עלולה לפגוע בזכאות. עם זאת, לפי חוק חוזה הביטוח, חברת ביטוח לא יכולה לדחות תביעה אוטומטית בגין איחור קל ללא הוכחת נזק. בכל מקרה, הגישו מוקדם ככל האפשר.

לסיוע בתביעת ביטוח בריאות שנדחתה, פנו לעורך דין תביעות ביטוח ממשרד לב-טייב: 072-2428822.