تأمين التمريض: من يستحق التغطية وما الذي يشمله التأمين

<h2>ما هو تأمين التمريض؟</h2>
<p>تأمين التمريض هو وثيقة تدفع مخصصاً شهرياً عندما يصبح المؤمَّن عليه عاجزاً ولا يستطيع القيام بأنشطة يومية أساسية بشكل مستقل. يغطي التأمين العلاج المنزلي الذي كان يُقدَّم في إطار تمريضي مؤسسي وغير ذلك. تُشترى وثائق التمريض في الغالب في منتصف العمر، قبل أن تؤدي الأمراض المزمنة إلى رفض الانضمام. التحدي الكبير هو أن الناس يشترون الوثيقة في شبابهم، وعندما يحين الوقت، قد تكون الشروط مختلفة جداً عما توقعوه.</p>

<h2>تعريف “حالة التمريض” وفق الوثيقة: اختبار ADL</h2>
<p>في صميم كل مطالبة تأمين تمريض يوجد اختبار ADL، وهو اختصار لـ Activities of Daily Living أي أنشطة الحياة اليومية. تحدد معظم الوثائق الإسرائيلية ستة أنشطة جوهرية: الأكل أي القدرة على إيصال الطعام إلى الفم، واللباس أي ارتداء الملابس والأحذية وخلعها، والاستحمام أي غسل الجسم والحفاظ على النظافة الشخصية، والتنقل أي القدرة على الانتقال من الجلوس إلى الوقوف والتحرك من مكان لآخر، والتحكم في الإفرازات أي ضبط وظائف الجسم الأساسية، والانتقال أي القدرة على الانتقال من السرير إلى الكرسي والعودة.</p>
<p>يُشترط عموماً العجز عن أداء ثلاثة من الأنشطة الست على الأقل للاعتراف بالعجز. تشترط بعض الوثائق اثنتين فحسب، وأخرى أربعاً. الفارق جوهري: قد يكون الشخص الذي لا يستطيع اللباس والاستحمام بمفرده ولكنه يستطيع الأكل والتنقل، مستحقاً وفق وثيقة وغير مستحق وفق أخرى. تتضمن بعض الوثائق أيضاً التدهور المعرفي كالخرف عاملاً مستقلاً للأهلية دون الحاجة إلى إثبات الإخفاق في ADL.</p>

<h2>من يقيّم الأهلية وما هي حقوقكم</h2>
<p>عند تقديم المطالبة، ترسل شركة التأمين طبيبها الخاص لفحص حالة المؤمَّن عليه. هذه مرحلة حاسمة كثيراً ما يتضرر فيها المؤمَّن عليهم. طبيب شركة التأمين ليس طبيبكم المعالج ولا يعمل لصالحكم. مهمته تقييم ما إذا كنتم تستوفون تعريفات الوثيقة، ولديه دافع مالي للحدّ من الأهلية.</p>
<p>يحق لكم الحصول على رأي طبي ثانٍ من متخصص مستقل. إذا خلص رأي طبيب الشركة إلى نتائج لا تنسجم مع حالتكم الصحية الحقيقية، يمكن الطعن فيه. يستطيع طبيب شيخوخة أو طبيب أعصاب أو معالج وظيفي يعرف حالتكم كتابة رأي مفصّل يتناول الأنشطة الست ADL. السجل اليومي المفصّل الذي يوثّق الصعوبات اليومية في الأنشطة الست دليل مهم: سجلات المعالج الطبيعي، ودفتر العلاج، وشهادات أفراد الأسرة والمقدمين للرعاية.</p>

<h2>التعويض النقدي أم الخدمات: أيهما أفضل؟</h2>
<p>ثمة نموذجان رئيسيان في تأمين التمريض. في وثائق “التعويض النقدي” تدفع شركة التأمين مبلغاً ثابتاً شهرياً مباشرة للمؤمَّن عليه بصرف النظر عن تكاليف الرعاية الفعلية، وله استخدام المال كما يراه مناسباً. في وثائق “الخدمات” تتولى شركة التأمين تنظيم الرعاية مباشرة وتدفع لمزوّد الخدمة، فلا يتلقى المؤمَّن عليه نقداً لكنه يحصل على خدمات رعاية.</p>
<p>نموذج التعويض النقدي أفضل في أغلب الحالات لأنه يتيح المرونة: تختارون المقدم للرعاية وتحددون ساعات العمل ويمكنكم الدفع لأحد أفراد الأسرة الذي يقدم الرعاية. نموذج الخدمات مقيّد بشبكة مزودين معتمدين من الشركة وأحياناً يحدّ من حرية الاختيار.</p>

<h2>خصم مخصصات التأمين الوطني: فخ التنسيق</h2>
<p>تدفع مؤسسة التأمين الوطني مخصصات تمريض للمستحقين وفق قانون التأمين الوطني. المشكلة أن كثيراً من الوثائق الخاصة، ولا سيما القديمة، تتضمن بنداً للخصم: تخفّض المبلغ الذي تدفعه شركة التأمين بمقدار ما تدفعه مؤسسة التأمين الوطني. وهكذا بدلاً من الحصول على تغطية مضاعفة يتلقى المؤمَّن عليه الفارق فحسب. يكتشف بعض المؤمَّن عليهم ذلك في مرحلة يكونون فيها بالفعل في حالة تمريض وقد تبخّر معظم الدخل الذي توقعوه. قبل تقديم المطالبة، اقرأوا الوثيقة وتحققوا من وجود مثل هذا البند.</p>

<h2>الوثائق القديمة: أحياناً أفضل</h2>
<p>وثائق تأمين التمريض المشتراة قبل عام 2000 تتضمن أحياناً تعريفات أهلية أيسر استيفاءً ومعدلات مخصصات غير مقيّدة باللوائح الحديثة. أجرت شركات التأمين على مرّ السنين تعديلات على شروط الوثائق أفقدتها قيمتها. إن كانت لديكم وثيقة قديمة فلا تستعجلوا إلغاءها لصالح وثيقة “محدّثة”. أحياناً تكون الوثيقة القديمة أفضل بأي مقياس.</p>

<h2>تجديد الوثيقة: ما يحق للشركة فعله</h2>
<p>وفق قانون الإشراف على خدمات التأمين (تأمين الحياة) لعام 1981، لا يحق لشركة التأمين رفض تجديد وثيقة التمريض بسبب تغيّر الحالة الصحية للمؤمَّن عليه بعد شراء الوثيقة. أي إذا شُخِّصتم بالسرطان بعد عامين من الاشتراك لا تستطيع الشركة إلغاء الوثيقة. بإمكانها في المقابل رفع الأقساط لفئة عمرية بأكملها أو شريحة معينة من المؤمَّن عليهم. من المهم متابعة إشعارات التجديد وعدم القبول الصامت بتغيير شروط قد تضرّكم في المستقبل.</p>

<h2>حين تُرفض المطالبة</h2>
<p>ترسل الشركة طبيبها الذي قد يُخطئ في تصنيف الحالة وفق الوثيقة. يمكنكم الطعن بذلك برأي مضاد من معالج وظيفي مؤهَّل لتقييم درجة العجز الوظيفي. السجل اليومي المفصّل الموثِّق للصعوبات اليومية في أنشطة ADL الست دليل مقبول ومؤثّر. التمثيل القانوني في مرحلة التظلم قبل رفع دعوى قضائية قد يدفع الشركة إلى تغيير موقفها.</p>

<h2>أسئلة متكررة</h2>

<h3>هل يغطي تأمين التمريض حالة ناجمة عن حادث؟</h3>
<p>نعم. إذا أفضى حادث إلى حالة لا تستطيعون فيها أداء ثلاثة من الأنشطة اليومية باستقلالية، يسري التأمين. تعريف حالة التمريض في كثير من الوثائق لا يميّز بين أسباب العجز الوظيفي: حادث أو مرض أو تنكّس، وكلها مشمولة إن استوفيتم معايير ADL.</p>

<h3>ماذا يحدث إذا أُصبتم بالخرف؟</h3>
<p>تتضمن كثير من الوثائق الحديثة التدهور المعرفي عاملاً مستقلاً للأهلية دون الحاجة إلى إثبات إخفاق في ADL. في الوثائق القديمة قد يلزم إثبات أن الخرف أفضى إلى عجز عن أداء الأنشطة اليومية، وهو أمر يصعب إثباته نسبياً في مرحلة متقدمة من المرض. يجب قراءة تعريف “حالة التمريض” في الوثيقة المحددة.</p>

<h3>ما الفرق بين الرعاية المؤقتة والدائمة؟</h3>
<p>تشترط وثائق التمريض عموماً أن تكون حالة التمريض متوقعاً استمرارها لفترة انتظار دنيا، غالباً 90 يوماً أو أكثر. إذا احتجتم إلى مساعدة بعد جراحة لكنكم تعافيتم خلال شهر، فقد لا يسري التأمين. أما إذا كانت الحالة مزمنة حتى مع تذبذب، فعلى التأمين أن يغطيها.</p>

<h3>خصمت الشركة مخصصاتي من التأمين الوطني من مدفوعات التأمين. هل هذا قانوني؟</h3>
<p>إذا كانت وثيقتكم تتضمن بنداً صريحاً للخصم فهو قانوني. أما إذا صمتت الوثيقة عن الأمر فليس للشركة حق الخصم. تحققوا من الصياغة الدقيقة للوثيقة واستشيروا محامياً عند الحاجة.</p>

<h3>كم يستغرق الأمر حتى تبدأ المدفوعات؟</h3>
<p>بعد تقديم المطالبة تملك شركة التأمين 30 يوماً قانونياً للرد. في الواقع العملي كثيراً ما تمتد مطالبات التمريض بسبب الفحص الطبي من قِبل الشركة وقد تستلزم أحياناً وثائق إضافية. إذا تأخرت الشركة عن 30 يوماً من تسليم كافة الوثائق تسري فوائد التأخير.</p>

<p>للحصول على مساعدة في مطالبة تأمين تمريض مرفوضة، تواصلوا مع <a href=”/insurance-claims/”>محامي مطالبات تأمين</a> في Lev-Taieb: 072-2428822.</p>