የጠቅላላ አካል ጉዳት ጡረታ፡ ለዝርዝር መብት እና ሂደት ሙሉ መምሪያ

የጠቅላላ አካል ጉዳት ጡረታ ምንድን ነው?

የጠቅላላ አካል ጉዳት ጡረታ ከብሔራዊ ኢንሹራንስ (ቢቱዋክ ሌኡሚ) ለሕክምና ምክንያት ኑሮ ማምጣት ያቃታቸው ሰዎች የሚከፈል ወርሃዊ ጥቅማጥቅም ነው። ከሥራ ላይ የሚደርሱ አደጋ ካሳዎች በተለየ፣ ይህ ጡረታ ከማናቸውም ምክንያት — ሕመም፣ አደጋ ወይም ተፈጥሯዊ ሁኔታ — ለሚፈጠር አካል ጉዳት ይሠራል፣ ነገር ግን ማመልከቻ ሰጪው ሁለቱንም ሕክምናዊ እና ተግባራዊ መስፈርቶች ማሟላት አለበት።

ማን ብቁ ነው?

ለጠቅላላ አካል ጉዳት ጡረታ ብቁ ለመሆን ማመልከቻ ሰጪው ሁለት አጣምሮ የሚቀርቡ ሁኔታዎችን ማሟላት አለበት፡

• ቢያንስ 60% የሕክምና አካል ጉዳት — በቀረቡ ሕክምናዊ ሰነዶች ላይ ተመርኩዞ በብሔራዊ ኢንሹራንስ የሕክምና ኮሚቴ የሚወሰን።
• ቢያንስ 50% የሥራ አቅም ማጣት — ማለትም አካል ጉዳቱ ማመልከቻ ሰጪው ለሥልጠናቸውና ለልምዳቸው ተስማሚ በሆነ ሙያ ኑሮ ለማምጣት ያላቸውን አቅም በከፍተኛ ሁኔታ ይቀንሳል።

ሁለቱ ሁኔታዎች በአንድ ጊዜ ማሟላት አለባቸው። ከፍተኛ ሕክምናዊ አካል ጉዳት ደረጃ ብቻ ተግባራዊ የሥራ አቅም ሰፊ ሆኖ ከቀጠለ ዋስትና አይሰጥም።

የጡረታ መጠን እንዴት ይሰላል?

ጡረታው የሕክምና አካል ጉዳት መቶኛን እና የሥራ አቅም ማጣት መቶኛን ከግምት ውስጥ በማስገባት ሙሉ የአካል ጉዳት ሰንጠረዥ በመጠቀም ይሰላል። መሠረታዊ መጠን በብሔራዊ ኢንሹራንስ ተወስኖ ወቅታዊ ይሆናል። ለሚከተሉት ተጨማሪ ማሟያዎች ሊጨመሩ ይችላሉ፡

• ጥገኞች (ትዳር ሸሪክ፣ ልጆች)
• የቦታ ቅይጥ አበል (ራሳቸውን ችለው መንቀሳቀስ ለማይችሉ)
• ልዩ እንክብካቤ ማሟያ

የማመልከቻ ሂደት

1. ማመልከቻ ማቅረብ — በማናቸውም የብሔራዊ ኢንሹራንስ ቅርንጫፍ ወይም በድረ-ገጽ በኩል።
2. ሕክምናዊ ሰነዶችን መሰብሰብ — የስፔሻሊስት ሪፖርቶች፣ ምስሎች፣ ከሆስፒታል የሚወጡ ማጠቃለያዎች፣ ቢያንስ ለ12 ወራት የሕክምና መዝገቦች።
3. ለሕክምና ኮሚቴ ቅርቦ — ነጻ የሐኪሞች ቡድን ተግባራዊ ገደቦችዎን ይገመግማሉ።
4. ውሳኔ መቀበል — ብሔራዊ ኢንሹራንስ የተሰጠዎትን የአካል ጉዳት መቶኛ እና የጡረታ መጠን በጽሁፍ ያሳውቀዎታል።
5. አስፈላጊ ሲሆን ይግባኝ ማለት — ከኮሚቴው ውሳኔ ካልተስማሙ በ60 ቀናት ውስጥ ወደ ከፍተኛ የሕክምና ኮሚቴ ይግባኝ የማለት መብት አለዎት።

ለቅናሽ ወይም ለሰርዣ ተለምዶ ምክንያቶች

• በቂ ያልሆነ ወይም ደካማ ሕክምናዊ ሰነድ
• ተግባራዊ የሥራ አቅም ማጣትን አለማሳየት (ከሕክምናዊ መቶኛ ነጻ)
• ለእያንዳንዱ ተያያዥ ሕክምናዊ ሁኔታ የስፔሻሊስት አስተያየቶች አለመኖር
• ለሕክምና ኮሚቴ ምርመራ አለቅርቦ

Lev-Taieb እንዴት ሊረዱዎ ይችላሉ?

ለጠቅላላ አካል ጉዳት ጡረታ ብቁነትን የማስረዳት ሂደት ውስብስብ ሲሆን ጥንቃቄ የተሞላ ዝግጅት ያስፈልጋል። Lev-Taieb ጠበቆች በብሔራዊ ኢንሹራንስ ሕግ ልዩ ክህሎት አላቸው፤ ከሕክምናዊ ፋይልዎ ማሟላት ጀምሮ ፊት ለፊት ቅርቦ ለሕክምና ኮሚቴ እስከ ማቅረብ፣ አስፈላጊ ሲሆን ለይግባኝ ሂደት ሁሉ ሊያደርጉዎ ይችላሉ። ለምክክር 072-2428822 ይደውሉልን።