ביטוח סיעוד קופת חולים לעומת פרטי: ההבדלים הקריטיים

לחלק גדול מהישראלים יש גם ביטוח סיעוד בשב"ן קופת חולים וגם ביטוח סיעוד פרטי. הבנת ההבדלים חשובה למימש את שניהם נכון. עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב ינחה אותך.

הטעות הנפוצה ביותר שאנחנו רואים במשרד: אדם שהגיע למצב סיעודי, משפחתו מגישה תביעה לביטוח הפרטי, מקבלת דחייה, ורק אז מגלה שהייתה עשויה לתבוע גם את הקופה. הסדר הנכון, הזמן הנכון, המסמכים הנכונים. אלה הם ההבדלים שקובעים אם מקבלים גמלה או לא.

מהו "מצב סיעודי" לפי החוק

שתי המערכות, גם הקופה וגם חברת הביטוח הפרטית, משתמשות במושג "מצב סיעודי", אבל ההגדרות שונות. זה המקור הראשון לדחיות.

בשב"ן קופות החולים, לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (מתן שירותי בריאות בסיעוד), מצב סיעודי נקבע בדרך כלל על פי אי-יכולת לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, לנוע בבית, לשמור על היגיינה אישית, לשלוט על הסוגרים. כל קופה קבעה נהלים פנימיים שלה לאיך בדיוק מוערכות הפעולות.

בביטוח הפרטי, ההגדרה תלויה בפוליסה הספציפית. חלק מהפוליסות דורשות אי-יכולת לביצוע שתי פעולות בלבד, חלק דורשות שלוש, חלק כוללות הגדרה נפשית (דמנציה, אלצהיימר) שאינה תלויה בפעולות פיזיות. ההגדרה הנרחבת יותר מהווה יתרון לתובע.

כיצד מוכיחים את המצב הסיעודי? הדרך המקובלת היא חוות דעת של רופא גריאטר או רופא משפחה, בצירוף דוח של מטפל, עדויות של בני משפחה ודו"ח של עו"ס. חברות ביטוח שולחות לעיתים שמאי רפואי מטעמן, שנוטה לאמוד את הנזק כלפי מטה. כאשר חוות הדעת שלו שונה מזו של הרופא המטפל, יש לערער ולבקש ועדה רפואית.

השוואה: קופת חולים לעומת פרטי

ביטוח סיעוד קופת חולים: מה כלול בשב"ן

כל ארבע קופות החולים מציעות ביטוח סיעוד כחלק מחבילת השב"ן (שירותי בריאות נוספים). חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 מגדיר את סל הבריאות הבסיסי שחייב לכלול רכיב של טיפול סיעודי, אך ביטוח סיעוד בשב"ן הוא מעבר לסל הבסיסי.

מה מקבלים בפועל? בדרך כלל מדובר בשעות עזרה בבית: 6-12 שעות בשבוע של מטפל שמשלמת הקופה. חלק מהקופות מציעות גמלה כספית חלופית לשעות העזרה, שיכולה לנוע בין 1,500 ל-3,500 ש"ח לחודש בהתאם לחבילה ולוותק. ההבדלים בין הקופות משמעותיים: מכבי מציעה מסלולים שונים, כללית מחלקת לפי רמות, מאוחדת ולאומית פועלות לפי נהלים שלהן. לא ניתן לדעת מה המצב שלכם מבלי לקרוא את תנאי השב"ן הספציפי שלכם.

נקודה חשובה: ניכוי גמלת סיעוד מביטוח לאומי. חלק מהפוליסות של הקופות קובעות שגמלת הסיעוד מביטוח לאומי תנוכה מהגמלה שמשלמת הקופה. פוליסות ישנות, שנכרתו לפני שנת 2000, לרוב אינן כוללות ניכוי כזה, ולכן עשויות להיות משתלמות יותר לנפגע.

ביטוח סיעוד פרטי: מה לצפות

ביטוח סיעוד פרטי, שנרכש דרך חברות כמו מגדל, הראל, כלל, הפניקס, מנורה, פועל לפי חוק הפיקוח על שירותי ביטוח, התשמ"א-1981. הממונה על הביטוח מפרסם חוזרים שמסדירים את תנאי הכיסוי המינימליים.

הגמלה החודשית בביטוח פרטי נעה בין 2,000 ל-8,000 ש"ח לחודש, לפי תנאי הפוליסה. לרוב מדובר בסכום קבוע שנקבע בעת הרכישה ומתעדכן לפי מדד. הגמלה משולמת ישירות לאדם, ללא תנאי של שימוש בספק שירות מסוים.

תקופת המתנה: רוב הפוליסות הפרטיות מחייבות תקופת המתנה של 60-90 יום ממועד הגשת התביעה ועד לתשלום הראשון. בחלק מהפוליסות יש תקופת "אכשרה" של שלוש שנים מרכישת הפוליסה, שבמהלכה לא ניתן להגיש תביעה. כל פוליסה שונה: ראו את ה"דף הסיכום" שחויבתם לקבל בעת הרכישה.

הדרך הנכונה להגיש תביעה

טעות ראשונה: מגישים תביעה בעל פה. תביעת ביטוח חייבת להיות מוגשת בכתב, עם כל המסמכים. חשוב לדאוג לאישור קבלה בכתב.

טעות שנייה: לא מצרפים תיעוד מספיק. על התביעה לכלול: אישור רופא על אבחנה, פירוט הפעולות שאינן ניתנות לביצוע עצמאי, ממצאי בדיקות רלוונטיות, ולעיתים גם חוות דעת של עו"ס או מטפל. ככל שהתיעוד מפורט יותר, כך קשה יותר לחברה לדחות.

ועדה רפואית: אם קופת החולים שולחת ועדה רפואית לביתכם, יש להכין את הדייר כך שהוא מציג את מצבו כפי שהוא ביום-יום, לא ביום טוב חריג. הצוות הרפואי של הקופה מוסמך לכמת את יכולות הפעולה, ותוצאת הוועדה קובעת את גובה הגמלה. ניתן להגיש ועדה חוזרת אם החמרה מצב.

סיבות נפוצות לדחיית תביעה ואיך מתמודדים

הסיבה הנפוצה ביותר לדחייה: "המבוטח אינו עומד בהגדרת מצב סיעודי". חברות ביטוח משתמשות בשמאים רפואיים מטעמן שלעיתים מגיעים למסקנות שונות מאלה של הרופא המטפל. ניתן לערער על קביעה זו בוועדה רפואית חיצונית, ובהיעדר הסכמה, לפנות לממונה על הביטוח.

הסיבה השנייה: "מצב קדם-ביטוחי". הפוליסה לא מכסה מצב שהיה קיים לפני הרכישה. חשוב להכחיש בצורה מבוססת: אם הידרדרות קרתה אחרי תחילת הפוליסה, גם אם האבחנה הבסיסית הייתה קיימת קודם, לעיתים ניתן לתבוע. זה מחייב חוות דעת רפואית מפורטת.

הסיבה השלישית: "הגשת התביעה באיחור". רוב הפוליסות קובעות מועדים להגשת תביעה. איחור יכול לשמש עילה לדחייה, אם כי פסיקה ישראלית הגבילה את יכולת חברות הביטוח לשלול כיסוי בשל איחור שלא גרם להן נזק ממשי.

פוליסות ישנות: למה הן חשובות

פוליסות שנרכשו לפני שנת 2000, ובמיוחד לפני 1995, לרוב שונות מהותית מהנוכחיות. ההגדרות שלהן עשויות להיות רחבות יותר, אין בהן ניכוי ביטוח לאומי, ותקרת הגמלה נקבעה לפי ערכי אותה תקופה אך מתעדכנת לפי המדד. לעיתים קרובות מדובר בתנאים שהיום חברות הביטוח לא מציעות.

אם יש בידכם פוליסה ישנה, שמרו אותה היטב. אין אפשרות "לשדרג" פוליסה ישנה בלי לאבד את תנאיה המקוריים. ישנם מקרים שבהם משפחה לא מצאה את הפוליסה הישנה ולא ידעה על קיומה. ניתן לבדוק דרך "ביטוח.gov.il", מאגר הפוליסות הממשלתי, שנועד בדיוק למצב הזה.

כפל ביטוח: מתי מותר לתבוע שניהם

ביטוח סיעוד הוא "ביטוח גמלה" ולא "ביטוח שיפוי". ביטוח שיפוי משלם לפי הנזק בפועל, ועקרון כפל ביטוח מונע קבלת יותר מהנזק. ביטוח גמלה משלם סכום קבוע שנקבע בפוליסה, ללא קשר להוצאה בפועל. לכן, עקרונית, ניתן לקבל גמלה משני ביטוחי סיעוד גמלה בו-זמנית.

אולם: בפוליסות קופות החולים, לרוב יש סעיף ניכוי. אם קיבלתם גמלה מביטוח לאומי, הקופה מנכה אותה. אם הפוליסה של הקופה מכילה גם ניכוי ביטוח פרטי, הנוסח חשוב מאוד. כאן נכנסת חשיבות ייעוץ משפטי: פרשנות נוסח הפוליסה קובעת לעיתים אם מקבלים עשרות אלפי שקלים נוספים.

המלצה מעשית: תבעו את שניהם. תנו לכל גוף לדחות או לאשר בנפרד. רק אחרי שניהם ידועים, ניתן לבחון האם נדרש תיאום.

שאלות נפוצות

יש לי ביטוח פרטי וביטוח קופה. איזה מהם להגיש ראשון?

ניתן להגיש שניהם בו-זמנית. אין חובה לסדר מסוים. מבחינה מעשית, כדאי להגיש ראשון את זה שנראה כמעניק את הגמלה הגדולה יותר, כי כך כיסוי ביטוח הלאומי לא ינוכה ממנו (אם הפוליסה כוללת ניכוי). אבל אין עניין משפטי שמחייב סדר. הגישו שניהם, ועקבו אחרי שניהם.

ביטוח הקופה נדחה אבל ביטוח הפרטי אושר. כיצד?

ההגדרות שונות. ייתכן שהפוליסה הפרטית מגדירה מצב סיעודי בצורה שונה ומכבדת יותר. ייתכן שהקופה הציבה קריטריונים שונים. ייתכן שהוועדה של הקופה הגיעה למסקנות שגויות. על דחיית הקופה ניתן לערער תוך 90 יום, בדרך כלל בפניה לממונה על השב"ן בקופה עצמה, ולאחר מכן לממונה במשרד הבריאות.

קניתי ביטוח קופה וביטוח פרטי. האם זה כפל ביטוח?

לא בהכרח. ביטוח סיעוד הוא ביטוח גמלה שמשלם סכום קבוע, ללא קשר להוצאה בפועל. לכן ניתן לקבל גמלה משניהם (בניכוי מה שמוגדר בפוליסות). אם הפוליסה הפרטית כוללת סעיף ניכוי ביטוח לאומי ולא סעיף ניכוי ביטוח קופה, ניתן לקבל גמלה מלאה משתיהן. קראו את הפוליסות בקפידה.

שינוי בתנאי הפוליסה של הקופה. האם מחייב אותי?

שינוי מהותי שנעשה ללא הסכמתך ייתכן שאינו תקף. עורך דין יכול לבחון. פסיקת בית המשפט העליון קבעה שחברות ביטוח אינן רשאיות לשנות באופן חד-צדדי תנאים מהותיים בפוליסה פעילה. אם הקופה שלחה הודעה על שינוי ולא נתתם הסכמה מפורשת, יש מקום לבחון את תוקף השינוי.

ישנה פוליסה קפואה שחדלתי לשלם פרמיות. האם עדיין יש לי כיסוי?

תלוי בסוג הפוליסה ובתנאיה. חלק מהפוליסות שומרות כיסוי מופחת גם ללא תשלום. יש לבדוק. לחלק מהפוליסות יש "ערך מסולק" שמשמש כרית ביטחון. קיימות גם פוליסות שאמנם חדלו לפעול, אך בית המשפט קבע שהמבוטח זכאי לפיצוי בגין "ביטוח שנגנב" ממנו שלא כדין על ידי החברה.

לייעוץ ללא עלות, פנה אל עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב. טלפון: 072-2428822.