תוכן עניינים
תביעה רטרואקטיבית בביטוח סיעוד
ידעתם שניתן לתבוע תשלום גמלת סיעוד למפרע, לעיתים עבור שנים? אם אדם קרוב שלכם כבר היה סיעודי אבל לא הגשתם תביעה, עדיין יכול להיות מאוחר למש חלק מהזכויות. עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב ינחה אותך.
מה היא תביעה רטרואקטיבית
תביעה לקבלת גמלת סיעוד שהייתה מגיעה בעבר, אך לא שולמה כי התביעה לא הוגשה. כלומר, אם אדם היה סיעודי במשך 3 שנים ולא ידעתם על הזכות לגמלה, ניתן לתבוע למפרע עבור אותן שנים. זה לא נדיר: משפחות רבות מגלות את הזכות רק לאחר שהמצב כבר נמשך זמן רב, ולעיתים רק לאחר פטירת הדייר.
חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 מסדיר את חובת חברות הביטוח לשלם גמלאות שמגיעות כדין. סעיף 28 לחוק קובע את זכות המבוטח לתשלום למפרע כאשר מתקיימים תנאי הפוליסה, גם אם התביעה הוגשה באיחור.
תקופת ההתיישנות
לתביעות ביטוח סיעוד חל חוק ההתיישנות: 7 שנים מיום שהיה צריך לשלם את הגמלה. כלומר, ניתן לתבוע עד 7 שנים אחורה. נקודה חשובה: המנייה מתחילה לא מיום האירוע הסיעודי, אלא מהיום שבו היה צריך להתחיל לשלם. לכן, אם הפוליסה מחייבת תקופת המתנה של 90 יום לפני שמתחיל התשלום, המנייה תחל אחרי אותם 90 יום.
בפועל, משמעות הדבר היא שמשפחה שמגלה היום שסבא היה זכאי לגמלה לפני 5 שנים, יכולה עדיין לתבוע תשלום רטרואקטיבי עבור אותה תקופה. אל תניחו שהזמן עבר. בדקו עם עורך דין.
כיצד מוכיחים שהמצב הסיעודי היה קיים בעבר
זו השאלה המרכזית בכל תביעה רטרואקטיבית. צריך להוכיח שהמבוטח אכן היה במצב סיעודי בתקופה הנתבעת. הראיות הרלוונטיות:
- תיק רפואי מהתקופה הרלוונטית, כולל רשומות מרופא משפחה, מומחים, ואשפוזים
- רשומות של רופא משפחה, רופאים מומחים ורופאי ביקור בית
- תיק בבית חולים, מרפאה גריאטרית או מכון שיקום
- עדויות של בני משפחה ומטפלים שהכירו את המצב מקרוב
- חוות דעת גריאטר שיבדוק את התיק הרפואי ויאמוד למפרע
- תיעוד של רכישת עזרים: כיסא גלגלים, מיטה סיעודית, חיתולים
- קבלות על תשלום למטפל פרטי בתקופה הנתבעת
גריאטר מומחה יכול לסקור תיק רפואי ולהוציא חוות דעת שמאמדת מתי החל המצב הסיעודי לפי הרשומות הרפואיות. חוות דעת כזו היא לרוב הבסיס לתביעה רטרואקטיבית מוצלחת.
תהליך התביעה הרטרואקטיבית
- איתור הפוליסה: מאתרים את פוליסת ביטוח הסיעוד. אם הפוליסה אבדה, ניתן לבקש ממשרד האוצר רשימת פוליסות או לפנות ישירות לחברות הביטוח
- קביעת מועד תחילת המצב הסיעודי: לפי תיק רפואי ועם סיוע גריאטר
- הגשת תביעה לחברת הביטוח: עם חוות דעת מומחה ותיעוד רפואי מלא
- ניהול מו"מ לגבי הסכום הרטרואקטיבי: חברות ביטוח לרוב מאשרות סכום נמוך מהמגיע. כאן נדרש עורך דין
- במחלוקת: ערר, בוררות או בית משפט
כמה ניתן לקבל
הסכום הרטרואקטיבי יכול להיות גדול מאוד. דוגמה מספרית: אם הגמלה החודשית היא 5,000 שקלים ואפשר לתבוע 36 חודשים, מדובר ב-180,000 שקלים. בתביעות שבהן ניתן לתבוע 7 שנים מלאות, הסכומים מגיעים לעיתים ל-400,000-500,000 שקלים. לכן ההשקעה בייעוץ משפטי מקדים משתלמת מאוד.
חשוב לדעת: חברות ביטוח נוטות להציע סכום נמוך בהרבה בשלב הראשון, בתקווה שהמשפחה תסכים. עורך דין יכול לנהל מו"מ ולהביא לסכום הרבה יותר קרוב למה שמגיע בפועל.
טעויות נפוצות שיש להימנע מהן
- לחתום על ויתור מוקדם: חברות ביטוח לעיתים מציעות סכום קטן ומבקשות חתימה על ויתור כולל. לעולם אל תחתמו לפני ייעוץ
- לא לאסוף תיעוד: תיק רפואי ישן עלול לאבד. פנו מהר לבתי חולים ומרפאות
- להניח שפג תוקף: בדקו בדיוק כמה שנים חלפו לפני שאתם מוותרים
- לפנות לגריאטר של חברת הביטוח בלבד: הגריאטר מטעם חברה הביטוח עובד עבורה, לא עבורכם
שאלות נפוצות
שנתיים שאמא שלי כבר סיעודית ולא ידענו על ביטוח. יש בידנו פוליסה ישנה. מה עושים?
בדקו את הפוליסה ואצרו קשר עם חברת הביטוח. אם תביעתכם מאושרת, ייתכן שתקבלו תשלום רטרואקטיבי. עורך דין יכול לנהל את התהליך ולוודא שאתם לא מוותרים על חלק מהזכויות.
החברה טוענת שהמצב הסיעודי החל רק לאחרונה. כיצד מוכיחים שזה היה קודם?
חוות דעת גריאטר שיבדוק את התיק הרפואי ההיסטורי ויאמוד מתי חל המצב הסיעודי לפי הרשומות. הגריאטר עובד עבורכם ומייצג את האינטרס שלכם, לא את חברת הביטוח.
הורי נפטרו. האם יורשים יכולים לתבוע רטרואקטיבית?
כן. יורשים יכולים לתבוע עבור גמלאות שהיה על הנפטר לקבל בחייו, כאשר הנפטר היה זכאי לגמלה ולא תבע. עזבון הנפטר זכאי לסכומים שנצברו. יש לפנות לעורך דין בהקדם כי תקופת ההתיישנות ממשיכה לרוץ גם לאחר הפטירה.
חברת הביטוח אומרת שחלפה ההתיישנות. האם יש מה לעשות?
יש לבדוק בדיוק מה תקופת ההתיישנות ומתי היא החלה. לעיתים ניתן לטעון שהמנין לא התחיל בזמן שהחברה טוענת, כי הנסיבות הספציפיות של המקרה משנות את נקודת ההתחלה. יש להתייעץ עם עורך דין לפני שמקבלים את עמדת החברה כסופית.
כמה עולה ייצוג בתביעה רטרואקטיבית?
במשרד לב-טייב עובדים בשכר טרחה מותנה בהצלחה, כך שלא משלמים אם אין תוצאה. הייעוץ הראשוני חינמי. עם 19 שנות ניסיון בתחום הסיעוד, המשרד יודע כיצד להוציא את המקסימום מכל תביעה.
מה עדיף: מו"מ ישיר עם חברת הביטוח או תביעה משפטית?
בדרך כלל מתחילים במו"מ. אם החברה מציעה סכום הוגן, ניתן להגיע להסכמה. אם לא, ניתן לפנות לבורר או לבית המשפט. עורך דין יעריך מה הדרך הנכונה בהתאם לנסיבות הספציפיות של כל מקרה.
לייעוץ ללא עלות, פנה אל עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב. טלפון: 072-2428822.
