נכות משולבת בביטוח לאומי: כיצד מחשבים

מהי נכות משולבת

כאשר למבוטח יש מספר פגיעות רפואיות שונות, ביטוח לאומי מחשב "נכות משולבת" ולא פשוט מחבר את כל האחוזים. שיטת החישוב הזו מורכבת ולמבוטחים רבים יש פגיעות שאינן מחושבות כראוי. עורך דין המכיר את לוח הנכויות יכול לבדוק האם הוועדה חישבה נכון.

הסיבה לשיטת החישוב המיוחדת: ביטוח לאומי מניח שנכות גבוהה בפועל "מכסה" חלק מהנכות הנוספת. לכן, שתי נכויות של 50% כל אחת לא נחשבות לנכות של 100%, אלא פחות. הרציונל הוא שנפגע עם 50% נכות בכתף ו-50% נכות ברגל אינו נכה 100%, שכן חלק מהתפקוד עדיין שמור.

שיטת חישוב הנכות המשולבת

הנכות הגבוהה ביותר לוקחת את אחוזיה מ-100%. הנכות הבאה לוקחת את אחוזיה מהנותר. דוגמה: נכות של 50% ונכות נוספת של 30%. החישוב: 50% מ-100% = 50. 30% מ-50 הנותרים = 15. סך הכל: 65% ולא 80%.

דוגמה מספרית מורכבת יותר: שלוש נכויות: 40%, 30% ו-20%. חישוב: 40% מ-100 = 40. 30% מ-60 הנותרים = 18. 20% מ-42 הנותרים = 8.4. סך הכל: 66.4% ולא 90%. ההפרש בין 90% ל-66.4% משמעותי מאוד בחישוב הקצבה.

הסדר שבו מסדרים את הפגיעות משפיע על התוצאה. לעיתים כדאי לוותר על הגשת פגיעה קלה שעלולה להוריד את הנכות המשולבת לידי תוצאה נמוכה יותר. עורך דין יכול לבדוק את האפשרויות לסדר הפגיעות שיצרו את האחוז הגבוה ביותר.

מהי הפגיעה "הגבוהה ביותר"

לא תמיד קל לדעת איזו פגיעה "גבוהה ביותר". כאשר יש ספק, יש לבקש ממשרד לב-טייב לבחון את כל האפשרויות לסדר הפגיעות שיצרו את האחוז הגבוה ביותר.

בנוסף, ישנם מקרים שבהם שתי פגיעות שנגרמו באותה תאונה ממוזגות לפגיעה אחת, ואחרות שמוחרגות לחלוטין מהחישוב. עורך דין שמכיר את לוח הנכויות יכול לזהות טעויות בסדר הפגיעות שהוועדה בחרה.

פגיעות שאינן נכללות בחישוב

לא כל פגיעה נכנסת לחישוב. יש פגיעות שביטוח לאומי אינו מכיר בהן כבסיס לנכות. לכן, לעיתים כדאי לוותר על הגשת פגיעה קלה שעלולה להוריד את הנכות המשולבת לידי תוצאה נמוכה יותר. זה נשמע נגד האינטואיציה, אך בשיטת החישוב המשולב לפעמים "פחות זה יותר".

דוגמה: נכות של 80% ונכות נוספת של 5%. חישוב: 80% מ-100 = 80. 5% מ-20 הנותרים = 1. סך הכל: 81%. לעומת זאת, אם לא הגשתם את הנכות הנוספת של 5%, הנכות המשולבת היא 80%. ההפרש זעיר. לעיתים עדיף לא להגיש נכות שולית שמסבכת את הטיפול ואינה מוסיפה הרבה.

מדוע חשוב עורך דין בחישוב

עורך דין מנוסה מכיר את לוח הנכויות ויכול לבדוק האם הוועדה חישבה נכון. לעיתים הוועדה טועה בחישוב הנכות המשולבת, ועורך דין יכול לזהות ולתקן את הטעות. גם הסדר שבו מוגשות הפגיעות משפיע על האחוז הסופי, ועורך דין יכול לייעץ על הסדר האופטימלי.

בנוסף, ישנן פגיעות שלביטוח לאומי יש רשימות נכויות ספציפיות שמגדירות את האחוז המקסימלי לכל פגיעה. עורך דין מכיר את הרשימות הללו ויכול לוודא שהוועדה נתנה את האחוז המרבי המגיע לפי החוק.

שלבי הגשת תביעה עם נכות משולבת

שלב ראשון: ייעוץ עם עורך דין לפני הגשה כדי לבחון את הסדר האופטימלי להגשת הפגיעות. שלב שני: איסוף מסמכים רפואיים עבור כל פגיעה בנפרד: חוות דעת מומחה לכל תחום רפואי (אורטופד לפגיעות אורתופדיות, נוירולוג לפגיעות נוירולוגיות). שלב שלישי: הגשת התביעה עם פירוט של כל הפגיעות ואחוז הנכות המבוקש לכל אחת.

שלב רביעי: הוועדה הרפואית תקבע את אחוזי הנכות ותחשב את הנכות המשולבת. שלב חמישי: קבלת ההחלטה ובדיקתה על ידי עורך דין. אם ישנן טעויות בחישוב, הגישו ערר תוך 60 יום. שלב שישי: במידת הצורך, הגישו ערר עם חוות דעת רפואית נגדית שמציגה אחוז נכות גבוה יותר לפגיעות מסוימות.

שאלות נפוצות

האם ניתן לקבל 100% נכות משולבת?

כן, אך זה נדיר. 100% נכות משולבת פירושה נכות מוחלטת שמונעת כל תפקוד. לפי ביטוח לאומי, מרבית המקרים מסתיימים בנכות נמוכה מ-100%. הדרך להגיע לאחוז גבוה היא להגיש כל פגיעה בנפרד עם מסמכים מפורטים ולוודא שהוועדה בחנה כל אחת ביסודיות.

מה קורה אם נמצא מאוחר יותר שחישוב הנכות המשולבת שגוי?

ניתן לבקש בדיקה חוזרת ותיקון. יש להגיש בקשה לביטוח לאומי עם הסבר מפורט של הטעות. אם הבקשה נדחית, ניתן לפנות לבית הדין האזורי לעבודה. עורך דין יוכל לנסח את הטענה כך שתהיה משכנעת ולספק חישוב חלופי נכון.

האם ניתן להגיש פגיעה חדשה לאחר שכבר נקבעה נכות משולבת?

כן. אם מתגלה פגיעה חדשה או מחמירה פגיעה קיימת, ניתן להגיש תביעה לבדיקה חוזרת. ביטוח לאומי יחשב מחדש את הנכות המשולבת עם הפגיעה החדשה. אם הנכות גדלה, גם הקצבה תגדל למפרע ממועד הגשת הבקשה.

כמה פגיעות ניתן לכלול בחישוב הנכות המשולבת?

אין מגבלה על מספר הפגיעות. ביטוח לאומי מחשב את הנכות המשולבת עבור כל הפגיעות שהוכרו. עם זאת, כפי שצוין, פגיעות שוליות עלולות לייצר רק עלייה קטנה בנכות המשולבת ולעיתים אינן שוות את הטרחה. עורך דין ינתח אם כדאי לכלול כל פגיעה.

מה ההבדל בין נכות משולבת לנכות מצטברת?

בישראל, ביטוח לאומי משתמש בשיטת הנכות המשולבת (כפי שהוסבר). בחלק ממדינות העולם משתמשים בנכות מצטברת (פשוט מסכמים את האחוזים). בנכות מצטברת, שתי פגיעות של 50% = 100%. בנכות משולבת, התוצאה תהיה 75%. ההבדל בגובה הקצבה הנובעת עשוי להיות עשרות אחוזים.

האם ניתן לערור על אחוז הנכות של פגיעה ספציפית, ולא על הנכות המשולבת?

כן. ניתן לערור על כל החלטה של הוועדה הרפואית, כולל אחוז הנכות שנקבע לכל פגיעה בנפרד. אם ביטוח לאומי נתן 20% לפגיעה מסוימת אבל לפי לוח הנכויות מגיע 30%, ניתן לערור ספציפית על אחוז זה. הגשת ערר עם חוות דעת רפואית תומכת מגדילה משמעותית את סיכויי ההצלחה.

לייעוץ עם עורך דין ביטוח לאומי ממשרד לב-טייב: 072-2428822.