Avocat spécialisé dans les réclamations d’assurance : refus de réclamation, appel et action en justice

Vous avez reçu une lettre de refus de votre compagnie d’assurance ? C’est à ce stade que votre prochaine décision fait toute la différence. Le cabinet Lev-Taieb examine la lettre de refus, la police et les circonstances de l’incident, et décide avec vous de la marche à suivre : appel argumenté auprès de la compagnie d’assurance, saisie du commissaire aux marchés financiers et aux assurances, négociation directe, ou action en justice. Nous travaillons sur la base du succès dans la plupart des dossiers, sans honoraires d’avance dans les affaires de responsabilité civile, et avec une transparence totale tout au long du processus.

Derrière chaque lettre de refus se trouve généralement une équipe entière de la compagnie d’assurance : médecins désignés, enquêteurs, conseillers juridiques et examinateurs de réclamations. L’assuré, qui se bat seul, se trouve dans une position d’infériorité structurelle. Un avocat spécialisé dans les réclamations d’assurance rééquilibre la balance et utilise les mêmes outils que déploie la compagnie d’assurance : analyse professionnelle de la police, opinions médicales indépendantes, et demandes argumentées contenant les articles de loi pertinents et la jurisprudence de soutien.

Envoyez lettre de refus + police

Qu’est-ce qu’un refus de réclamation d’assurance et quelle est sa signification juridique

Un refus de réclamation d’assurance est une notification officielle de la compagnie d’assurance, par laquelle elle refuse de payer une prestation ou des indemnités pour un sinistre qui s’est produit. Le refus peut être total, lorsque l’assureur prétend qu’il n’y a aucune couverture d’assurance, ou partiel, lorsque l’assureur accepte de payer une partie du montant et refuse l’autre partie. La signification pratique est presque identique dans les deux cas : l’assuré fait face à une compagnie d’assurance qui est une partie professionnelle, expérimentée et disposant de ressources juridiques étendues, et doit choisir entre accepter la décision ou se battre.

La loi sur le contrat d’assurance de 1981 régit les relations entre l’assuré et l’assureur et impose des obligations substantielles à la compagnie d’assurance. La compagnie doit dans tous les cas de refus motiver sa décision par écrit, renvoyer l’assuré aux articles pertinents de la police, et indiquer le motif exact. La circulaire du superviseur des assurances 2013-1-12 (divulgation appropriée) établit explicitement ce que la compagnie d’assurance doit inclure dans la lettre de refus : le motif, la référence à l’article de police ou à l’exclusion, et le droit de faire appel. Une lettre de refus non motivée comme il se doit est juridiquement faible, et parfois le défaut seul suffit à obliger la compagnie d’assurance à reconsidérer.

Important à comprendre : le silence de l’assuré après réception d’une lettre de refus n’est pas considéré comme une renonciation aux droits. Mais plus le temps passe, plus le risque de perte de preuves, de perte de documents, de prescription et de difficulté à reconstituer les faits augmente. Par conséquent, la réception d’une lettre de refus doit conduire à une action organisée dans un court délai, même si elle n’est pas précipitée.

Les motifs de refus courants et comment attaquer chacun d’eux

Les compagnies d’assurance se répètent dans les motifs de refus. Celui qui a traité de nombreux dossiers de refus apprend à reconnaître les schémas. Voici les motifs les plus courants et comment les attaquer :

1. Non-divulgation matérielle dans le questionnaire d’adhésion

C’est le motif le plus fréquent. La compagnie d’assurance prétend que l’assuré n’a pas mentionné une maladie, un état médical ou une habitude particulière dans le questionnaire d’adhésion, et donc la police est nulle ou l’exclusion s’applique. La défense : l’article 6 de la loi sur le contrat d’assurance distingue entre une question détaillée et une question générale. Si la question n’était pas spécifique, il n’y a pas d’obligation de divulgation. De plus, l’obligation de divulgation ne porte que sur ce que l’assuré savait effectivement, pas sur un état non diagnostiqué.

2. Application d’une exclusion de la police

La compagnie d’assurance prétend que l’incident tombe sous le coup d’une exclusion de la police. La défense : selon la jurisprudence, les exclusions sont lues de manière restrictive en faveur de l’assuré. Tout doute en faveur de l’assuré. Il faut lire soigneusement l’article, le comparer au langage de la police standard, et parfois aussi prouver que le libellé de l’exclusion est ambigu.

3. Maladie antérieure

La compagnie d’assurance prétend que l’état médical existait avant le début de l’assurance. La défense : il est important de distinguer entre une maladie connue et un état non diagnostiqué. Une personne qui ne connaissait pas son état médical ne l’a pas caché, même si rétrospectivement il s’avère que la maladie existait. Des informations médicales organisées sont nécessaires, parfois aussi une opinion médicale indépendante.

4. Allégation de fraude

La compagnie d’assurance prétend que l’assuré a commis un acte de fraude. La défense : la charge de la preuve incombe à la compagnie d’assurance, avec un niveau de preuve élevé. Un simple soupçon ne suffit pas. Il faut des preuves tangibles. Parfois c’est une opportunité de retourner la réclamation en faveur de l’assuré : un refus fallacieux basé sur une fraude imaginaire peut donner droit à une indemnisation supplémentaire.

5. Exclusion alcool, drogues ou conduite illégale

Les compagnies d’assurance essaient d’appliquer des exclusions même quand le lien entre la consommation et le dommage est faible. La défense : il faut examiner si la consommation était la cause de l’incident, et si le résultat du test est effectivement basé sur des données réelles. Même si l’assuré a bu, si la consommation n’a pas causé l’accident, l’exclusion ne s’applique pas.

6. Retard dans la notification de l’incident

La police exige une notification immédiate. La défense : l’article 23 de la loi sur le contrat d’assurance précise que le retard seul n’annule pas l’obligation de paiement, à moins que le retard n’ait causé un préjudice probatoire à la compagnie d’assurance. Si le retard était raisonnable et n’a pas nui à la capacité d’enquête, le droit aux indemnités est préservé.

7. Non-paiement de prime à temps ou arrêt de l’assurance

La compagnie d’assurance prétend que la police a été suspendue en raison d’un retard de paiement, et donc au moment de l’incident il n’y avait pas de couverture. La défense : la loi sur le contrat d’assurance exige que l’assureur envoie un avertissement écrit et accorde une période d’avertissement avant la suspension de l’assurance. La compagnie d’assurance doit prouver que l’avertissement a effectivement été envoyé et reçu. Dans de nombreux cas, le retard résultait d’une erreur bancaire ou de la non-réception d’une facture, et non d’une violation réelle de l’obligation de paiement.

8. Allégation que l’incident n’est pas un « accident » ou n’est pas un « cas d’assurance »

La compagnie d’assurance prétend que l’incident ne tombe pas sous la définition de « cas d’assurance » de la police. La défense : les définitions de la police sont lues avec une interprétation raisonnable, et parfois même plus large que ce que prétend la compagnie d’assurance. Exemple courant : assurances qui couvrent un « accident » mais essaient d’exclure des événements mécaniques internes du corps. La jurisprudence israélienne est riche en cas où le tribunal a élargi la définition d' »accident » en faveur de l’assuré, quand la signification raisonnable du terme incluait l’événement.

Types de polices et d’assurances : ce que chacune couvre et quand elle est refusée

Comprendre le type de police est la première condition pour comprendre le refus. Chaque type de police a son propre langage contractuel, des exclusions typiques, et des domaines de conflit récurrents.

Assurance habitation et bâtiment

La police d’habitation couvre le bâtiment, le contenu, ou les deux. Les raisons courantes de refus en assurance habitation : allégation qu’il n’y a pas eu « d’effraction par la force » (signes d’effraction pas clairs), allégation que le dommage résultait de l’usure naturelle et non d’un événement assuré, et allégation qu’il n’y avait pas de « surveillance minimale » quand l’habitation était vide. La jurisprudence israélienne a établi une série de précédents sur l’interprétation des exclusions d' »effraction » et de « surveillance ».

Assurance automobile complète et obligatoire

L’assurance automobile obligatoire est une assurance légalement obligatoire qui couvre les dommages corporels au conducteur, aux passagers et aux piétons. L’assurance complète couvre le véhicule lui-même et les biens de tiers. Les raisons courantes de refus de réclamation automobile : allégation de conduite sous l’influence de l’alcool, allégation que le conducteur n’était pas autorisé (permis non valide, conduite sans autorisation du propriétaire du véhicule), et application d’exclusions sur « risque particulier ». En assurance obligatoire, la loi sur les indemnisations aux victimes d’accidents de la route de 1975 crée une responsabilité absolue de l’assureur, ce qui réduit considérablement les justifications de refus.

Assurance vie

La police d’assurance vie paie aux bénéficiaires un montant en cas de décès de l’assuré. Les raisons courantes de refus : allégation de non-divulgation d’une maladie antérieure dans le questionnaire d’adhésion, allégation que le décès résultait d’une cause non couverte (suicide pendant la première période d’attente, activité dangereuse non déclarée), et allégation que les bénéficiaires ne sont pas ceux qui ont droit. Le litige dans ce domaine nécessite une sensibilité personnelle en plus des capacités juridiques, car les bénéficiaires sont généralement dans un état de deuil et de stress.

Assurance santé privée

Les polices de santé privées couvrent les traitements en dehors du panier de santé public, l’amélioration des traitements, et l’accès aux médecins privés. Les raisons courantes de refus : allégation que le traitement est « expérimental », allégation que l’état existait avant la police, et allégation que le traitement n’est pas « médicalement nécessaire ». Les luttes dans ce domaine nécessitent une combinaison d’opinion médicale indépendante avec une interprétation contractuelle de la police. Le retard dans l’approbation d’un traitement urgent peut causer des dommages médicaux irréversibles, et donc il y a des cas qui justifient un recours urgent au tribunal pour obtenir une ordonnance d’injonction.

Assurance perte de capacité de travail

La police de perte de capacité de travail paie une pension mensuelle à l’assuré qui n’est plus capable de travailler suite à une maladie ou un accident. Les raisons courantes de refus : allégation que l’assuré est encore capable de travailler « dans une autre profession raisonnable », allégation d' »état antérieur », et allégation que la perte est partielle et non totale. La définition de « capacité de travail » varie d’une police à l’autre : il y a des polices qui paient si l’assuré ne peut pas travailler dans sa profession spécifique, et il y en a qui exigent qu’il ne puisse travailler dans aucune profession. Cette différence est la source de nombreux conflits.

Assurance responsabilité professionnelle, entreprise et voyages à l’étranger

Les polices de responsabilité professionnelle protègent les professionnels (médecins, avocats, comptables, architectes) contre les réclamations de clients. Les polices de voyage couvrent les frais médicaux, les bagages perdus et l’annulation de voyage. Dans toutes celles-ci, l’importance de la déclaration de risque initiale est énorme, et la circulaire d’assurance 2013-1-12 s’applique également à elles. Même de petits changements dans la profession ou la nature du voyage peuvent affecter la couverture.

Le processus d’appel : de la lettre de refus à l’action en justice

L’appel d’un refus est un processus structuré. Plus il est géré de manière professionnelle, plus le montant de l’indemnisation raisonnable augmente et plus le temps jusqu’au paiement se raccourcit. Avant de commencer, il est important d’éviter les erreurs qui nuisent au dossier.

Erreurs courantes que font les assurés après réception d’une lettre de refus

L’expérience enseigne que de nombreux assurés se nuisent sans le savoir. Réaction immédiate par téléphone quand un représentant de la compagnie d’assurance appelle « pour expliquer la décision », conversations enregistrées qui peuvent être utilisées contre vous. Signature de documents comme « confirmation de réception de la lettre de refus » ou « renonciation à des réclamations supplémentaires » comme condition de paiement partiel, signature qui peut fermer le droit de continuer. Renonciation aux copies du dossier médical ou du questionnaire d’adhésion, que la compagnie d’assurance doit fournir sur demande. Recherche d’avocat seulement à la veille du dépôt de la plainte, quand il ne reste que quelques semaines à la période de prescription. Non-vérification s’il y a une couverture complémentaire d’une autre police, car parfois le même événement est couvert par plus d’une police. Réponse prudente et professionnelle à toute approche : « Je veux vérifier le matériel avec un avocat et je vous reviendrai par écrit ».

Étape 1 : Examen de la lettre de refus et de la police

La première lecture de la lettre de refus doit être avec des yeux professionnels. Quel est exactement le motif ? À quels articles de police se réfère-t-il ? Les articles sont-ils effectivement pertinents ? La lettre est-elle motivée comme l’exige la circulaire d’assurance 2013-1-12 ? À cette étape, on peut identifier s’il y a un défaut formel qui justifie de renvoyer la discussion à la compagnie d’assurance avant toute action substantielle.

Étape 2 : Construction du dossier d’appel

Un dossier d’appel gagnant est composé de couches : la lettre de refus elle-même, la police complète, le questionnaire d’adhésion, les documents de l’incident (dossier médical, opinions d’expert, rapports de police), opinion professionnelle indépendante, et parfois aussi des déclarations de l’assuré et des témoins. Chaque document est vérifié, organisé et inclus dans le kit final. Un argumentaire motivé est joint au kit, avec le détail de tous les articles de loi et la jurisprudence soutenant la position de l’assuré.

Étape 3 : Saisie du commissaire aux marchés financiers, assurance et épargne

Le commissaire aux marchés financiers, assurance et épargne (anciennement superviseur des assurances) est un régulateur indépendant habilité à examiner les plaintes contre les compagnies d’assurance. Le saisir ne remplace pas une procédure judiciaire, mais cela crée une pression réglementaire sur la compagnie d’assurance, documente la plainte, et mène parfois à une réouverture du dossier. La saisie convient dans les cas où il semble que la compagnie d’assurance n’a pas respecté ses obligations réglementaires.

Étape 4 : Médiation, arbitrage ou action en justice

Quand il y a une base au dossier et que la compagnie d’assurance n’accepte pas de compromis en négociation directe, on peut recourir à la médiation. La médiation est un processus rapide, flexible, et non contraignant. L’arbitrage, en revanche, lie les parties à la décision de l’arbitre. Si aucun accord n’est atteint, on dépose une plainte. Le choix de l’instance dépend du montant : tribunal des petites créances jusqu’à 35 000 shekels, tribunal de paix jusqu’à 2,5 millions de shekels, et tribunal de district au-dessus de ce montant. Le tribunal rend un jugement contraignant, permet l’appel, et crée un précédent qui lie aussi la compagnie d’assurance dans d’autres dossiers. Dans certains cas, il vaut la peine de poursuivre en justice même si les chances de victoire sont modérées, juste pour permettre une négociation sérieuse. Le simple dépôt de la plainte change l’équilibre : la compagnie d’assurance passe d’un état de « celui qui décide » à un état de « celui qui se défend ».

Les documents à collecter avant la première rencontre

Documents de base : lettre de refus dans son intégralité avec ses annexes, police complète (conditions générales, conditions spéciales, liste de police, annexes), questionnaire d’adhésion dans toute version disponible, preuves de paiement de prime (relevés bancaires, confirmations d’autorisation, factures), et correspondance antérieure avec la compagnie d’assurance sur l’incident.

Documents d’incident : varient selon le type d’assurance. En assurance santé, un dossier médical complet est requis, résumés d’hospitalisation, examens, opinions des médecins traitants. En assurance de biens, une opinion d’expert, photos du dommage et rapports de police si pertinents sont requis. En assurance vie, certificat de décès, documentation d’hospitalisation finale, et parfois rapport d’enquête de cas sont requis. En assurance perte de capacité de travail, des documents qui documentent le fonctionnement réduit et l’opinion d’un médecin du travail sont requis.

Important à savoir : la période de prescription en réclamations d’assurance selon la loi sur le contrat d’assurance est, en règle générale, de trois ans à partir de la survenance du sinistre. Mais il y a des exceptions qui peuvent prolonger la période, par exemple dans les réclamations de perte de capacité de travail. Le calcul de la prescription doit être fait avec soin, car une erreur peut fermer un dossier complètement.

Vérification des droits sans engagement

Exemples pratiques de dossiers que nous avons traités

Cas typique traité au cabinet : assuré de 52 ans, ouvrier du bâtiment, blessure chronique du dos suite à un accident du travail. Il a déposé une réclamation de perte de capacité de travail auprès de la compagnie d’assurance. La compagnie a refusé la réclamation en prétendant qu’un « état antérieur » du dos non déclaré dans le questionnaire d’adhésion, et donc la clause de non-divulgation matérielle selon l’article 6 de la loi sur le contrat d’assurance s’appliquait. L’analyse de la lettre de refus a montré que le questionnaire d’adhésion ne se référait pas spécifiquement aux douleurs de dos, mais à une question générale sur les « maladies antérieures ». Les douleurs de dos chroniques ne sont pas nécessairement une « maladie » au sens technique, et un état non diagnostiqué spécifiquement ne constitue pas une « non-divulgation matérielle ». De plus, une opinion médicale indépendante a montré que l’incident final qui a mené à la perte de capacité de travail ne résultait pas d’un état antérieur, mais d’un événement aigu qui s’est produit au travail. Dans les quatre mois suivant la lettre de demande, la compagnie d’assurance est revenue sur le refus et est parvenue à un accord de compromis qui a payé à l’assuré la totalité des indemnités de perte de capacité de travail pour la période prévue, plus une indemnisation pour le retard de paiement. Aucune procédure judiciaire n’était nécessaire.

La leçon : une analyse professionnelle de la lettre de refus, un soutien d’opinion médicale appropriée, et un argument juridique organisé, peuvent ouvrir un dossier qui semblait perdu. Ce type de dossier est une réalité quotidienne dans le domaine.

Deuxième cas : refus d’assurance habitation pour allégation de « non-surveillance »

Autre cas, typique du domaine de l’assurance habitation : une famille est partie à l’étranger pour une semaine, laissant l’habitation vide. Pendant qu’elle était à l’étranger, il y a eu cambriolage et vol de bijoux et objets de valeur. La compagnie d’assurance a refusé la réclamation en prétendant que « la surveillance minimale n’a pas été exercée » comme l’exige la police. L’analyse a révélé que la police ne définissait pas précisément ce qu’est la « surveillance minimale », et la jurisprudence israélienne a établi que tout doute est lu en faveur de l’assuré. De plus, il s’est avéré que la famille avait demandé à un voisin de vérifier l’habitation tous les quelques jours, et cette action a été prouvée par témoignages. Dans les trois mois suivant la lettre de demande, la compagnie d’assurance a approuvé la réclamation dans son intégralité, y compris une indemnisation pour le retard de traitement.

Les lois et règlements qui vous protègent

Les droits de l’assuré sont ancrés dans plusieurs lois et règlements. Connaître le cadre juridique aide à comprendre la profondeur de la protection et les outils à disposition de celui qui a droit.

Loi sur le contrat d’assurance de 1981

La loi centrale. Régit les relations entre assuré et assureur. Articles clés : article 6 (obligation de divulgation), article 22 (obligation de paiement à temps), article 23 (conséquences du retard de notification), article 27 (prescription), article 28 (non-divulgation matérielle). La loi régit aussi les droits à indemnisation pour retard de paiement de mauvaise foi selon l’article 28a.

Ordonnance sur l’assurance (nouvelle version) de 1981

L’ordonnance régit la supervision de l’État sur le marché de l’assurance. Elle établit les obligations réglementaires des compagnies d’assurance, les pouvoirs du commissaire aux marchés financiers, assurance et épargne, et les protections consuméristes des assurés.

Circulaire d’assurance 2013-1-12 (divulgation appropriée dans la lettre de refus)

Circulaire réglementaire contraignante. Établit ce que la compagnie d’assurance doit inclure dans la lettre de refus : motif motivé, référence aux articles de police, détail des droits, et droit d’appel. La violation de la circulaire est une base pour demander la réouverture du dossier.

Loi de prescription de 1958

Établit le cadre temporel pour déposer une plainte. En réclamations d’assurance : en règle générale trois ans, avec des exceptions. Le calcul précis de la période de prescription est critique, car un retard dans le dépôt de plainte peut bloquer complètement le droit.

Honoraires, calendriers et pourquoi choisir Lev-Taieb

Dans les dossiers d’assurance et de responsabilité civile, le modèle d’honoraires courant est le paiement sur la base du succès : l’assuré ne paie pas d’honoraires d’avance, mais un pourcentage convenu du montant d’indemnisation obtenu, seulement en cas de victoire. Dans des cas exceptionnels où le dossier est particulièrement complexe ou le risque élevé, un autre arrangement est possible, mais dans tous les cas la transparence est totale avant le début du travail. Même quand il n’y a pas d’honoraires d’avance, il y a certains frais dans le dossier : frais de tribunal (si une plainte est déposée), opinion médicale ou d’expert, frais de procédure judiciaire. Une partie de ces frais peut être déduite de l’indemnisation finale, et une partie est à la charge de la compagnie d’assurance si jugé en faveur de l’assuré.

Le temps est variable et non fixe. Les dossiers simples qui se terminent par un accord sur la base d’une lettre de demande motivée, se ferment dans les trois à six mois. Les dossiers qui arrivent au tribunal durent en moyenne un à trois ans, selon la charge du tribunal spécifique, la complexité du dossier, et les questions factuelles qui nécessitent une preuve.

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Questions fréquentes sur les réclamations d’assurance et les refus

Que faire immédiatement après avoir reçu une lettre de refus ?

Garder la lettre dans son intégralité, rassembler la police et tous les documents d’adhésion, et ne pas répondre à la compagnie d’assurance avant un examen organisé. Il est recommandé de contacter un avocat dans les deux semaines suivant la réception de la lettre. Une réaction précipitée, même par téléphone, peut nuire au dossier.

Combien de temps y a-t-il pour déposer un appel ?

Dépend du type d’assurance et des circonstances. En réclamations d’assurance de biens généralement un an à partir de la date de refus. En assurance perte de capacité de travail jusqu’à trois ans, et jusqu’à sept ans dans des circonstances spéciales. Important de contacter tôt, aussi pour ne pas perdre de preuves et aussi pour que la période de prescription ne s’approche pas.

La compagnie d’assurance peut-elle refuser à cause d’une maladie que je ne connaissais pas ?

Non. L’obligation de divulgation selon l’article 6 de la loi sur le contrat d’assurance porte sur ce que l’assuré savait effectivement. Une maladie non diagnostiquée ne constitue pas une dissimulation. Cependant, si vous aviez un symptôme qui aurait dû mener à un examen et que vous n’avez pas examiné, la compagnie d’assurance pourrait prétendre que c’est une « négligence consciente ». Important de documenter ce que vous saviez et depuis quand.

Qu’est-ce exactement la « non-divulgation matérielle » ?

Information qu’une personne raisonnable aurait divulguée dans le questionnaire d’adhésion, et qui aurait affecté la décision de la compagnie d’assurance d’assurer, sur les conditions de police ou sur le montant de la prime. Toute maladie ancienne n’est pas « matérielle ». Une maladie légère qui n’a pas nécessité de traitement ne sera pas considérée matérielle. Le tribunal examine la matérialité objectivement, pas seulement selon l’allégation de la compagnie d’assurance.

Vaut-il la peine de poursuivre pour de petits montants ?

Oui. Le tribunal des petites créances permet une réclamation jusqu’à 35 000 shekels sans avocat. Au-dessus de ce montant, le coût de l’avocat est généralement inclus dans l’indemnisation prévue. Même dans des dossiers de quelques milliers de shekels seulement, il y a des cas qui parviennent à un accord rapide encore avant la procédure judiciaire, seulement sur la base d’une lettre de demande professionnelle.

Quelle est la différence entre assurance privée et assurance de groupe ?

En assurance privée, l’assuré est le propriétaire de la police. En assurance de groupe (généralement par le lieu de travail ou par association professionnelle), l’employeur ou l’organisation est le propriétaire de la police, et les employés sont assurés sous elle. Les conditions de couverture en assurance de groupe dépendent de l’accord de groupe. Parfois la couverture est plus limitée, et parfois plus large.

Peut-on aussi réclamer des dommages-intérêts pour préjudice moral ?

Oui. L’article 28a de la loi sur le contrat d’assurance permet de réclamer des dommages-intérêts spéciaux si la compagnie d’assurance a refusé la réclamation de mauvaise foi, ou retardé le paiement sans justification. La jurisprudence israélienne a développé cette cause d’action au fil des ans, et dans des cas appropriés on peut obtenir des montants supplémentaires au-delà du montant de l’assurance elle-même.

Que faire si la compagnie d’assurance exige un examen médical répété ?

Dans de nombreux cas, la compagnie d’assurance exige que l’assuré subisse un examen médical de sa part, chez un médecin qu’elle choisit. C’est un certain droit de la compagnie d’assurance, mais il n’est pas absolu. Il faut examiner : si l’examen est écrit dans la police comme condition, qui choisit le médecin, si l’assuré a le droit d’être accompagné par une autre personne, et quelles sont les questions qui seront présentées au médecin. En cas de besoin, on peut exiger que l’examen soit effectué chez un médecin objectif.

Quelle est la différence entre appel et action en justice ?

L’appel est une procédure volontaire dans le système de la compagnie d’assurance : on demande à la compagnie de reconsidérer la décision à la lumière d’arguments et de preuves nouvelles. L’action en justice est une procédure judiciaire formelle au tribunal : le tribunal est habilité à obliger la compagnie d’assurance à payer, à lui imposer des frais, et à condamner à une indemnisation pour préjudice moral. En pratique, la plupart des dossiers commencent par un appel et une négociation, et seule une partie arrive à l’action en justice.

La compagnie d’assurance peut-elle exiger de moi de rembourser un paiement que j’ai déjà reçu ?

Dans certaines circonstances oui, et dans certaines conditions non. Si la compagnie d’assurance a payé des indemnités et a ensuite découvert une non-divulgation matérielle, elle a le droit d’exiger un remboursement. Mais il y a des limitations : si plus de trois ans ont passé, si l’assuré a changé sa situation sur la base du paiement, si la compagnie d’assurance connaissait les faits avant le paiement, la capacité de remboursement est limitée. Toute demande de remboursement nécessite un examen juridique organisé avant tout accord.

Prêt à envoyer la lettre de refus ?

Envoyez la lettre de refus et la police par WhatsApp. L’examen initial sans engagement. S’il y a une base pour une réclamation, vous le saurez immédiatement et clairement. Sinon, cela sera dit aussi honnêtement, sans gaspiller votre temps ou les ressources. Si votre refus concerne un domaine spécifique, il pourrait être utile de lire aussi : assurance dépendance, assurance nationale et comités médicaux, ou faute médicale.

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