ביטוח מחלות קשות שנדחה

למבט רחב על תחום תביעות הביטוח, קראו את מאמר הפילר המקיף שלנו, המסביר את המסגרת הכוללת של ליטיגציה ביטוחית בארץ. למידע על ביטוח בריאות פרטי כללי, הכולל ניתוחים, תרופות חוץ-סל וטיפולים מתקדמים, קראו את המאמר על ביטוח בריאות פרטי שנדחה. שני סוגי הכיסוי שונים זה מזה במהותם, וחשוב להכיר את ההבדל לפני הגשת תביעה.

מה זה ביטוח מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות הוא מוצר ביטוחי נפרד וייחודי, שאינו זהה לביטוח חיים ואינו זהה לביטוח בריאות פרטי. הפוליסה משלמת למבוטח סכום כסף חד-פעמי, ולא תשלום תקופתי, מיד לאחר שאובחן עם אחת המחלות הקשות המכוסות בפוליסה. רשימת המחלות המכוסות מוגדרת באופן מפורש בפוליסה עצמה, וכוללת לרוב 30 עד 40 מחלות, ובהן סוגי סרטן שונים, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, מחלות נוירולוגיות מתקדמות, אי ספיקת כליה כרונית והשתלות איברים. הסכום המשולם נע בין 100 אלף שקל למיליון שקל, בהתאם להיקף הפוליסה ולגיל המבוטח בעת רכישת הכיסוי.

הסיבה למוצר הזה היא שמחלה קשה גורמת למבוטח לא רק לעלויות רפואיות, אלא גם להפסד הכנסה משמעותי במהלך תקופת הטיפול וההחלמה. בניגוד לביטוח בריאות פרטי המכסה את העלויות הרפואיות עצמן, ביטוח מחלות קשות מספק למבוטח סכום כסף שיכול לשמש לכל מטרה: כיסוי הוצאות מחיה, מימון טיפולים אלטרנטיביים, סיוע משפחתי, החזר משכנתה או חיסכון לעתיד. גמישות זו מהווה את ערכו המרכזי של המוצר.

הפוליסה כפופה להוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, ובפרט לחובות הגילוי של המבוטח בעת הרכישה (סעיפים 6 ו-7 לחוק), לחובת ההודעה על אירוע הביטוח (סעיף 22), לתשלום בתוך 30 יום לאחר ההכרה בזכאות (סעיף 27) ולתקופת ההתיישנות בת שלוש שנים (סעיף 31). בנוסף, חוזרי המפקח על הביטוח באוצר קובעים סטנדרטים להליכי בירור פנימיים בחברות הביטוח, לרבות חובת ההנמקה במכתב הדחייה. מסגרת חוקית זו מספקת למבוטח הגנות משמעותיות, אך לא מונעת באופן מלא דחיות שגויות מצד חברות הביטוח.

בענף הביטוח הישראלי פועלות חברות מרכזיות המוכרות פוליסות מחלות קשות, ובהן הראל, מגדל, מנורה, הפניקס וכלל. כל חברה מציעה שורה של פוליסות בעלות תנאים, חריגים והגדרות שונים. הבדלים אלו משפיעים באופן ישיר על סיכויי האישור של תביעה ועל גובה הפיצוי. הפרשי הפרמיה בין הפוליסות הזולות ליקרות הם משמעותיים, וכך גם הפרשי הכיסוי. מבוטח שאינו מכיר את פרטי הפוליסה שלו עלול לגלות בעת קרות אירוע הביטוח שהכיסוי שונה ממה שחשב בעת הרכישה.

חשוב להבחין בין שני סוגי פוליסות מחלות קשות שכיחות בארץ. הראשונה היא פוליסה עצמאית, הנרכשת באופן עצמאי מחברת ביטוח. השנייה היא רובד של פוליסה רחבה יותר, לרוב פוליסת ביטוח חיים או בריאות פרטית, שאליה נוסף נספח מחלות קשות. ההבדלים בין שתי הצורות נוגעים לגובה הפרמיה, להיקף הכיסוי ולתנאי הפסקת הכיסוי. במקרים מסוימים, ביטול הפוליסה הראשית מבטל גם את נספח המחלות הקשות, בעוד פוליסה עצמאית ממשיכה לפעול ללא קשר לכיסויים אחרים.

סוגי המחלות המכוסות בפוליסה

רשימת המחלות המכוסות בפוליסת מחלות קשות מוגדרת באופן מפורש בלוח התנאים של הפוליסה, וכוללת לרוב ארבע קטגוריות מרכזיות: סרטן, מחלות לב ושבץ, מחלות נוירולוגיות, ומחלות כליה ואיברים. הבנת ההגדרות המדויקות של כל קטגוריה היא קריטית, מאחר שדחייה של תביעה לעיתים קרובות נובעת מטענה של חברת הביטוח כי המחלה אינה עומדת בהגדרה החוזית הספציפית, גם אם המחלה אובחנה והוכרה רפואית.

סרטן, קטגוריות ורף "פולשני"

סרטן הוא הסיבה הנפוצה ביותר לתביעות ביטוח מחלות קשות בארץ. הפוליסות לרוב מגדירות את הכיסוי כ"גידול ממאיר פולשני", כלומר גידול שחדר אל מעבר למבנה הרקמה המקורי שבה הופיע. ההגדרה הזו אינה רק עניין של מילים. גידולים בשלב מוקדם מאוד, כגון קרצינומה in situ או גידולים שטחיים שלא חדרו דרך קרום הבסיס, לא תמיד נחשבים פולשניים על פי הפוליסה. גם גידולי עור מסוג בסיסי או קשקשי, למעט מלנומה, מוחרגים לרוב במפורש. סרטן הערמונית בשלב מוקדם, וסרטן בלוטת התריס מסוג פפילרי שטחי, גם הם נמצאים בעמדה גבולית בחלק מהפוליסות. הבחנה זו אינה הוגנת תמיד, ובמקרים מסוימים ניתן לערער על הדחייה אם הפתולוג קבע שהגידול חדר את קרום הבסיס בכל זאת. מבוטח שתביעת סרטן שלו נדחתה בטענה של "אינו פולשני" צריך לבקש מהפתולוג חוות דעת ברורה ומנומקת בנושא, ולעיתים גם חוות דעת בלתי תלויה של פתולוג בכיר נוסף. סרטני דם, ובהם לוקמיה, לימפומה ומיאלומה נפוצה, מכוסים לרוב במלואם וללא דרישת רף פולשני, אך גם בהם יש לעמוד בתנאים נוספים כגון אבחון מאומת בביופסיה.

מחלות לב ושבץ, אוטם שריר הלב וניתוח מעקפים

מחלות לב מהוות את הקטגוריה השנייה בשכיחותה בתביעות מחלות קשות. פוליסות לרוב מכסות אוטם שריר הלב חריף (התקף לב), ניתוח מעקפים, ניתוח לב פתוח להחלפת מסתם או תיקון מסתם, וטיפול עורקי שורש האאורטה במקרה של פיצול אאורטה. שבץ מוחי איסכמי או דמומי גם הוא מכוסה לרוב, בתנאי שהוכח רפואית כי הוא הותיר ליקויים נוירולוגיים שנמשכו לפחות 30 יום או מספר ימים מוגדר בפוליסה. דחייה שכיחה בקטגוריה זו נוגעת להגדרת אוטם שריר הלב: חברות הביטוח דורשות לעיתים שלושה תנאים מצטברים, ובהם עליית רמת אנזימי הלב מעל סף מסוים, שינויים אופייניים בא.ק.ג, וכאב חזה אופייני. כאשר אחד התנאים אינו מתועד באופן מובהק, חברת הביטוח עשויה לטעון לאי עמידה בהגדרה החוזית. כך גם בשבץ מוחי, שלעיתים מתועד כ-TIA (התקף איסכמי חולף) ולא כשבץ "מוחלט", מה שיכול להוביל לדחייה. במקרים אלו תיעוד מקיף של הרופא הנוירולוג, ובכלל זה דמיית MRI התומכת בנזק בלתי-הפיך, יכולים לשנות את התוצאה.

מחלות נוירולוגיות, טרשת נפוצה, פרקינסון ו-ALS

מחלות נוירולוגיות מתקדמות מהוות קטגוריה נפרדת ומורכבת בפוליסות מחלות קשות. הפוליסה לרוב מגדירה כיסוי לטרשת נפוצה (MS) שאובחנה רפואית באמצעות הדמיית MRI עם נגעים אופייניים ושאישרה אותה רופא נוירולוג בכיר. גם פרקינסון מתקדם לרוב מכוסה, אך פוליסות רבות דורשות עמידה ברף תפקודי מינימלי, כגון אובדן יכולת לבצע שתיים או יותר מבין פעילויות היומיום הבסיסיות (אכילה, רחצה, הלבשה, יציאה לשירותים, ניידות) באופן עצמאי. ALS, מחלת השריר התפקודי המתקדמת, גם היא מכוסה ברוב הפוליסות, אך גם בה יש דרישה לעמידה ברף תפקודי. אלצהיימר ודמנציה מסוגים אחרים נכללים בחלק מהפוליסות בלבד, ולרוב בכפוף לרף קוגניטיבי שהוגדר בבדיקות נוירופסיכולוגיות. דחיות בקטגוריה זו נובעות לרוב מטענה של חברת הביטוח כי המחלה אינה במצב מתקדם דיו לפי ההגדרה החוזית, גם אם רופא הנוירולוג קבע אבחון מובהק. במקרים אלו תיעוד תפקודי מפורט, מבדיקת רופא שיקומי או מרפאה בעיסוק, יכול להוות בסיס לערעור.

מחלות כליה ואיברים, השתלות ואי ספיקה כרונית

הקטגוריה הרביעית כוללת מחלות כליה ואיברים. אי ספיקת כליה כרונית מתקדמת לרוב מכוסה, בתנאי שהמבוטח מצוי בטיפול דיאליזה קבוע או שעבר השתלת כליה. דיאליזה זמנית או מצב טרום-דיאליזה לרוב לא מספיקים לעמידה בהגדרת הפוליסה. גם השתלות איברים אחרות, כגון השתלת לב, ריאה, כבד או לבלב, מכוסות בפוליסות מחלות קשות, אך הכיסוי מותנה בכך שההשתלה כבר התרחשה. עצם ההמתנה ברשימת המתנה אינה מספיקה. במקרים מסוימים אובדן ראייה בשתי העיניים, אובדן שמיעה דו-צדדי או אובדן גפה גם הם נכללים ברשימת המחלות הקשות, ומכוסים בכפוף לתיעוד רפואי מתאים ולהיותם מצב סופני ובלתי הפיך. דחיות בקטגוריה זו נובעות לרוב מטענות לאי-עמידה בהגדרת המחלה, כגון מצב כליות שטרם הגיע לרמת אי ספיקה הנדרשת בפוליסה, או השתלה שטרם בוצעה למרות שהמבוטח ברשימת המתנה. תיעוד מקיף מנפרולוג בכיר או מהאיש הצוות הבכיר במחלקת ההשתלות, יחד עם תוצאות בדיקות מעבדה התומכות במצב הסופני, הם הבסיס המוצק ביותר לערעור על דחייה.

ההבדל בין ביטוח מחלות קשות לביטוח חיים ולביטוח בריאות פרטי

שלושה סוגי כיסויים נפוצים בענף הביטוח הישראלי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח חיים וביטוח בריאות פרטי, נראים לעיתים דומים לעין הלא-מקצועית, אך מדובר בשלושה מוצרים נפרדים בעלי טריגרים שונים, מנגנוני תשלום שונים ויעדים שונים. הבנת ההבדל ביניהם חיונית לכל מבוטח שמבקש לתכנן את עתיד הביטוחי שלו ושל משפחתו, ולבחור את התמהיל הנכון של פוליסות.

הבדל ראשון: סוג התשלום. ביטוח מחלות קשות משלם סכום חד-פעמי בעת אבחון. ביטוח חיים משלם סכום חד-פעמי בעת מוות המבוטח, ולעיתים גם במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה. ביטוח בריאות פרטי משלם בהתאם לעלויות הרפואיות שנגרמו בפועל, על בסיס החזר או תשלום ישיר לספק שירות. שלושת המוצרים אינם תחליפיים זה לזה. מבוטח שאובחן עם סרטן פולשני יכול להגיש תביעה לקבלת תשלום חד-פעמי מביטוח מחלות קשות, ובמקביל להגיש תביעות לכיסוי תרופות חוץ-סל ולניתוח פרטי מביטוח בריאות פרטי, ולקבל תשלום ביטוח חיים רק במקרה של פטירה ממנו או מסיבה אחרת.

הבדל שני: טריגר הזכאות. בביטוח מחלות קשות, הטריגר הוא אבחון רפואי של אחת המחלות הכלולות ברשימה. בביטוח חיים, הטריגר הוא מוות. בביטוח אובדן כושר עבודה, הטריגר הוא אי-יכולת לעבוד בעיסוק רגיל או בעיסוק כלשהו. בביטוח בריאות פרטי, הטריגר הוא רכישת שירות רפואי המכוסה בפוליסה. ההבדל הזה משמעותי במיוחד במחלות כרוניות מתקדמות כגון פרקינסון או אלצהיימר, שבהן עשוי להיות פער של שנים בין האבחון הראשוני (טריגר מחלות קשות) לבין מצב המקנה אובדן כושר עבודה (טריגר אכ"ע) או פטירה (טריגר ביטוח חיים).

הבדל שלישי: היקף הכיסוי הכלכלי. ביטוח מחלות קשות מספק לרוב סכום מוגבל, בין 100 אלף שקל למיליון שקל, בהתאם להיקף הפוליסה. ביטוח חיים מספק לרוב סכום גדול יותר, לרוב מיליון שקל ומעלה, מאחר שהוא מיועד להבטיח את הקיום הכלכלי של המשפחה לאחר אובדן המפרנס. ביטוח בריאות פרטי בלתי-מוגבל בעקרון, אך כפוף לתקרות פיצוי שנתיות לכל סוג טיפול בנפרד. מבוטח המבקש להבטיח כיסוי מקיף לעצמו ולמשפחתו צריך לשקול את כל שלושת המוצרים, ולא להסתפק באחד בלבד.

הבדל רביעי: כיסוי פרטי לעומת קולקטיבי. פוליסות מחלות קשות נמכרות לרוב כפוליסה פרטית-עצמאית או כנספח לפוליסת ביטוח חיים פרטית. בארץ אין מקבילה ציבורית לביטוח מחלות קשות, ועל כן מבוטח שאינו מחזיק בפוליסה לא יקבל סכום חד-פעמי במקרה של אבחון מחלה קשה. לעומת זאת, ביטוח בריאות פרטי לעיתים נרכש דרך מקום העבודה במסגרת פוליסה קולקטיבית, וביטוח חיים לעיתים נכלל אוטומטית בפוליסת מנהלים או ביטוח פנסיה.

5 הסיבות העיקריות לדחיית תביעת מחלות קשות

הניסיון של 19 שנות ליטיגציה ביטוחית במשרד לב-טייב מצביע על חמש סיבות עיקריות לדחיית תביעות ביטוח מחלות קשות. הבנת העילות הללו עוזרת למבוטח לזהות מתי הדחייה מוצדקת ומתי ניתן לערער עליה בהצלחה. ברוב המקרים שבהם המבוטח נחשב כמי שעמד בתנאי הפוליסה אך התביעה נדחתה, ניתן להגיע לתוצאה חיובית בערעור או בהליך משפטי.

1. אי-עמידה בהגדרת המחלה. זוהי הסיבה השכיחה ביותר לדחיות בתחום זה. חברת הביטוח טוענת כי המחלה שאובחנה אינה עומדת בהגדרה החוזית המדויקת. בסרטן, הטענה הנפוצה היא כי הגידול אינו "פולשני" כנדרש בפוליסה. באוטם שריר הלב, הטענה היא כי לא הוכחו שלושת התנאים המצטברים (עליית אנזימים, שינויים בא.ק.ג, כאב חזה אופייני). בשבץ מוחי, הטענה היא כי לא הוכחו ליקויים נוירולוגיים שנמשכו 30 יום או יותר. בכל אחת מהטענות הללו ניתן לערער אם מציגים תיעוד רפואי מקצועי המוכיח שהמחלה אכן עומדת בהגדרה. במקרים גבוליים, חוות דעת בלתי תלויה של רופא בכיר בתחום הרלוונטי היא בדרך כלל הראיה המרכזית.

2. תקופת ההישרדות (survival period). רוב הפוליסות דורשות שהמבוטח יישאר בחיים תקופה מינימלית, לרוב 30 יום, מיום האבחון או מיום אירוע הביטוח, על מנת לקבל את הזכאות. דרישה זו, המכונה survival period, מטרתה להבטיח שהמחלה אכן עומדת ב"חיוניות" של אבחון מובהק ולא תאונה רפואית חולפת. במקרים שבהם המבוטח נפטר תוך 30 יום מהאבחון, הזכאות עוברת לרוב לביטוח חיים ולא לביטוח מחלות קשות, אם בכלל קיימים שני המוצרים. למשפחה זה הבדל משפטי משמעותי. במקרים שבהם תקופת ההישרדות מוגדרת בצורה לא ברורה בפוליסה, או שהמבוטח חי מעבר לתקופה אך נפטר זמן קצר לאחר מכן, ניתן לעיתים לטעון בהצלחה לזכאות.

3. אי-גילוי לכאורה של מצב רפואי קיים. בעת רכישת פוליסת מחלות קשות, המבוטח חייב למלא הצהרת בריאות מפורטת. אם בעתיד אובחנה מחלה קשה, וחברת הביטוח מגלה כי המבוטח לא דיווח על מצב רפואי קודם רלוונטי, היא רשאית לטעון לאי-גילוי ולדחות את התביעה לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח. הפסיקה הכירה כי לא כל אי-גילוי מצדיק דחייה, ויש לבחון את הקשר הסיבתי בין המידע שלא נמסר לבין המחלה הנוכחית, ואת תום הלב של המבוטח בעת מילוי ההצהרה. הסיבה הזו תידון בהרחבה בפרק הבא.

4. מחלה שלא ברשימת המכוסות. רשימת המחלות בפוליסה היא סגורה, ומחלות שאינן ברשימה אינן מכוסות גם אם הן קשות מבחינה רפואית. למשל, מחלות אוטואימוניות חמורות כגון לופוס או דלקת מפרקים שגרונית מתקדמת, אינן נכללות ברוב הפוליסות. גם דיכאון מתמשך, פיברומיאלגיה ומחלות פסיכיאטריות נדירות לא נכללים. מבוטח שמבקש לקבל פיצוי בגין מחלה שאינה ברשימה לא יוכל לעשות זאת באמצעות פוליסת מחלות קשות, אך עדיין יכול לפנות לביטוח אובדן כושר עבודה או לביטוח חיים בהתאם לנסיבות. במקרים גבוליים, שבהם מחלה דומה רשומה בפוליסה אך לא בדיוק זהה למחלה שאובחנה, יש מקום לבחון אפשרות של פרשנות מרחיבה.

5. איחור בהגשת התביעה. חוק חוזה הביטוח מחייב את המבוטח להודיע על אירוע ביטוח תוך זמן סביר. תקופת ההתיישנות עומדת על שלוש שנים מיום אירוע הביטוח, אך פוליסות רבות דורשות הודעה מוקדמת בהרבה, לרוב תוך 30 ימים מהאבחון. איחור משמעותי בהגשה עלול להוות עילה לדחייה, אך הפסיקה הכירה כי איחור סביר אינו פוסל את התביעה, בייחוד אם המבוטח היה במצב רפואי קשה ולא יכול להתפנות לטיפול בנושא. תקופת ההתיישנות במחלות מתקדמות לעיתים נספרת מיום הידיעה על המחלה ולא מיום התסמינים הראשונים, מה שמרחיב את החלון להגשת תביעה.

סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, אי-גילוי בביטוח מחלות קשות

אחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעת מחלות קשות היא טענה של חברת הביטוח לאי-גילוי מצד המבוטח בעת רכישת הפוליסה. המסגרת המשפטית לטענה זו מצויה בסעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. סעיף 6 מטיל על המבוטח חובה למסור באמת ובתום לב את כל המידע הרפואי הרלוונטי בעת מילוי הצהרת הבריאות. סעיף 7 מסדיר את התוצאות אם החובה הופרה, ומבחין בין שלוש דרגות של אי-גילוי.

אי-גילוי בתום לב. אם המבוטח לא דיווח על מידע מסוים מתוך טעות, חוסר ידע או הבנה לקויה של השאלה, הדבר נחשב לאי-גילוי בתום לב. במקרה זה חברת הביטוח רשאית להפחית את התשלום בהתאם לפער בין הפרמיה ששולמה לפרמיה שהייתה משולמת אילו המידע נמסר, אך אינה רשאית לדחות את התביעה במלואה. זוהי "פרשנות מקלה" של אי-גילוי, ובית המשפט בוחן בקפידה האם המבוטח אכן פעל בתום לב.

אי-גילוי שלא בתום לב. אם המבוטח ידע על מצב רפואי קודם והחליט לא לדווח עליו, על מנת להוזיל את הפרמיה או על מנת לקבל פוליסה שלא הייתה מוצאת לו אם המידע היה ידוע, מדובר באי-גילוי במזיד. במקרה זה חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה במלואה ולבטל את הפוליסה. הוכחת הזדון מוטלת על חברת הביטוח, והיא חייבת להראות הוכחות מובהקות, כגון רשומה רפואית מתועדת, התייעצות עם רופא, או רישום בקופת חולים שמראה שהמבוטח ידע על המחלה הקודמת.

אי-גילוי במידע בלתי-רלוונטי. סעיף 7 מבחין בין מידע "מהותי" שיכול להשפיע על שיקולי החיתום של המבטח, לבין מידע בלתי-רלוונטי. אם המבוטח לא דיווח על מצב רפואי קודם שאינו קשור כלל למחלה הנוכחית, חברת הביטוח לא רשאית לדחות את התביעה רק על בסיס אי-גילוי זה. למשל, אם מבוטח לא דיווח על שבר ביד שאירע לפני שנים, ומאובחן כיום עם סרטן, אין קשר רלוונטי בין שני המצבים והדחייה אינה מוצדקת.

הפסיקה הישראלית פיתחה במהלך השנים מספר קווים מנחים. ראשית, נטל ההוכחה כי הופרה חובת הגילוי מוטל על חברת הביטוח, ולא על המבוטח. שנית, יש לבחון האם השאלה בהצהרת הבריאות הייתה ברורה ומפורשת. שאלה כללית על "מחלות קודמות" אינה מספקת לטענת אי-גילוי, ויש לבחון האם השאלה הייתה ספציפית למצב הנדון. שלישית, יש משקל למצבו הקוגניטיבי והרפואי של המבוטח בעת מילוי ההצהרה, ולמידת הסיוע שניתן לו על ידי הסוכן או הנציג. רביעית, בית המשפט בוחן את היקף השפעת אי-הגילוי על שיקול החיתום, ואם המבוטח היה מקבל פוליסה גם לו דיווח, הדחייה אינה מוצדקת. במקרים רבים שבהם חברת הביטוח טוענת לאי-גילוי, ניסיון משפטי מקצועי בליווי תיעוד רפואי מסודר מצליח להפוך את הדחייה ולהביא לאישור התביעה במלואה או לפיצוי חלקי משמעותי.

מה לעשות אחרי דחייה

קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח לתביעת מחלות קשות היא אירוע מטלטל. המבוטח מתמודד עם משבר רפואי, ובמקביל עם משבר כלכלי, וכעת גם עם תחושת חוסר הצדק. החדשות הטובות הן שלא כל דחייה היא סוף הדרך, ובמקרים רבים ניתן לערער ולקבל את הסכום המגיע. להלן חמשת השלבים הקריטיים שיש לנקוט מיד לאחר קבלת מכתב הדחייה.

שלב 1: שמרו את מכתב הדחייה ואת הפוליסה. מכתב הדחייה הוא המסמך החשוב ביותר בתיק. שמרו עותק שלו, יחד עם הפוליסה המקורית, הצהרת הבריאות שמילאתם בעת הרכישה, כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח, ועותק של ההצעה והנספחים. תעדו במחברת או בקובץ דיגיטלי כל שיחה עם נציג חברת הביטוח, לרבות שם הנציג, תאריך השיחה ותוכן ההסבר. כל פרט של תיעוד יסייע בהמשך.

שלב 2: אספו תיק רפואי מלא. תיק רפואי הוא הבסיס לכל ערעור מוצלח בתחום מחלות קשות. בקשו מהרופא המטפל אבחנה כתובה ומפורטת, חוות דעת רפואית מנומקת, צילומי הדמיות (CT, MRI, מיפויים), ביופסיות ופענוחים פתולוגיים, סיכומי בית חולים, פלט תרופות ותוכנית טיפול. במקרים מורכבים מומלץ לפנות גם לרופא בכיר נוסף, מתחום ההתמחות הרלוונטי, לחוות דעת בלתי תלויה. תיעוד מקיף הוא מה שמבדיל בין תיק שיגיע להסדר חיובי לבין תיק שייכשל.

שלב 3: פנו לחברת הביטוח לערעור פנימי. רוב חברות הביטוח מציעות הליך ערעור פנימי, בו ניתן להציג ראיות נוספות ולבקש בחינה מחודשת של התביעה. הערעור מוגש בכתב, מצורף אליו התיעוד הנוסף, ומפורטות בו הסיבות לכך שהדחייה אינה מוצדקת. הערעור הפנימי הוא שלב חשוב גם אם לא תמיד מצליח, מאחר שהוא מתעד את ניסיון המבוטח לפתור את המחלוקת ללא הליך משפטי, וזה רלוונטי בהמשך אם התיק יגיע לבית משפט.

שלב 4: פנו לעורך דין דחוף. תקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח מחלות קשות עומדת על שלוש שנים, אך פוליסות רבות דורשות הודעה מוקדמת בהרבה. אם הערעור הפנימי לא הניב תוצאה, יש לפנות לעורך דין מנוסה בתחום הביטוח, ובפרט במחלות קשות, באופן דחוף. עורך דין מנוסה ינתח את הפוליסה, את מכתב הדחייה ואת התיעוד הרפואי, ויקבע את סיכויי התיק. במקרים רבים עצם פנייה של עורך דין לחברת הביטוח מובילה להסדר פשרה לפני הגשת תביעה לבית המשפט, מאחר שחברת הביטוח מעדיפה לא להיכנס להליך משפטי שעלול לחשוף אותה לפיצויים גבוהים יותר.

שלב 5: הגישו תביעה לבית המשפט תוך תקופת ההתיישנות. אם המשא ומתן עם חברת הביטוח לא הניב תוצאה מספקת, יש להגיש תביעה לבית המשפט המוסמך. בתביעות מחלות קשות בארץ, הסמכות לרוב נתונה לבית משפט השלום או לבית המשפט המחוזי, בהתאם לגובה התביעה. ההליך המשפטי כולל הגשת כתב תביעה, ראיות מצד שני הצדדים, חקירות עדים ובסופו של דבר פסק דין. בית המשפט אינו כבול לקביעות חברת הביטוח ובוחן את התיק על בסיס כלל הראיות שהוצגו בפניו. במקרים רבים הוא קובע פיצוי משמעותי לטובת המבוטח, יחד עם הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.

צרו קשר ותחומים סמוכים

אם תביעת ביטוח מחלות קשות שלכם נדחתה, או אם אתם בוחנים אפשרות להגיש תביעה, צוות משרד עורכי דין לב-טייב יבחן את התיק שלכם ויספק חוות דעת ראשונית. הניסיון של 19 שנות ליטיגציה ביטוחית, יחד עם הבנה מעמיקה של חוזי ביטוח מחלות קשות בארץ ועדכניות בפסיקה הרלוונטית, מאפשרים למשרד לטפל בתיקים מורכבים מול חברות הביטוח המובילות.

פרטי התקשרות:

• נייד: 058-4488202
• משרד: 072-2428822
• דוא"ל: Office@lt-law.co.il
• WhatsApp: לחצו כאן לשיחה

תחומים סמוכים בפילר תביעות ביטוח שלנו: