የኢንሹራንስ ክስ ጠበቃ: የክስ ውድቅነት፣ ይግባኝ እና ወደ ፍርድ ቤት ክስ

ከኢንሹራንስ ኩባንያ የውድቅነት ደብዳቤ ተቀብላችሁ? ይህ የሚቀጥለው ውሳኔ ሁሉንም ልዩነት የሚያመጣበት ደረጃ ነው። Lev-Taieb ቢሮ የውድቅነቱን ደብዳቤ፣ ፖሊሲውን እና የክስተቱን ሁኔታዎች በማጥናት፣ ከእናንተ ጋር በመሆን ትክክለኛውን እርምጃ ይወስናል፡ ወደ ኢንሹራንስ ኩባንያ ሐቅ የተመሰረተ ይግባኝ፣ ወደ የካፒታል ማርኬት፣ ኢንሹራንስ እና ቁጠባ ኮሚሽነር መተግበሪያ፣ ቀጥተኛ ድርድር፣ ወይም ወደ ፍርድ ቤት ክስ። በአብዛኛዎቹ ጉዳዮች በስኬት መሰረት እንሰራለን፣ በኒዘቅ ጉዳዮች ከፊት ያለ ክፍያ የለም፣ እና በሙሉ መንገድ ሙሉ ግልጽነት አለ።

በእያንዳንዱ የውድቅነት ደብዳቤ ጀርባ ብዙውን ጊዜ በኢንሹራንስ ኩባንያ ውስጥ ሙሉ ቡድን ይገኛል፡ የሚወክሉ ዶክተሮች፣ መርማሪዎች፣ የሕግ አማካሪዎች እና የክስ ተመራማሪዎች። ብቻውን የሚጋፈጠው የተመላላሽ በመዋቅራዊ ሁኔታ በአናሳ ሁኔታ ላይ ይገኛል። በኢንሹራንስ ክሶች የሚሰራ ጠበቃ ሚዛኑን ያስተካክላል፣ እና ኢንሹራንስ ኩባንያዋ የምትጠቀምባቸውን ተመሳሳይ መሳሪያዎች ይጠቀማል፡ የፖሊሲ ሙያዊ ትንተና፣ ነጻ የሕክምና አስተያየቶች፣ እና አግባብ ያላቸውን የሕግ አንቀጾች እና የድጋፍ ፍርዶችን የያዙ ሐቅ የተመሰረቱ ማቅረቢያዎች።

የውድቅነት ደብዳቤ + ፖሊሲ ላኩ

የኢንሹራንስ ክስ ውድቅነት ምንድነው እና የሕግ ትርጉሙ ምንድነው

የኢንሹራንስ ክስ ውድቅነት የኢንሹራንስ ኩባንያው ዋና ማሳወቂያ ሲሆን፣ ይህም የተከሰተ የኢንሹራንስ ክስተት ላይ ወጪ ወይም ካሳ ለመክፈል እንደምትከለከል የምታስታውቅበት ነው። ውድቅነቱ ሙሉ ሊሆን ይችላል፣ የመከላከያው ሰው የኢንሹራንስ ሽፋን በጭራሽ እንደሌለ ሲያወግዝ፣ ወይም ከፊል ሊሆን ይችላል፣ የመከላከያው ሰው ከመጠኑ አንዳንዱን ለመክፈል ተስማምቶ ለሌላኛው ክፍል ሲከለከል። በሁለቱም ሁኔታዎች የተግባር ትርጉሙ ተመሳሳይ ነው፡ የተመላላሹ ፕሮፌሽናል፣ ልምድ ያለውና ሰፊ የሕግ ሃብት ያለው የኢንሹራንስ ኩባንያ ፊት ለፊት ይቆማል፣ እና በውሳኔው መስማማት እና መዋጋት መካከል መምረጥ አለበት።

የኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ፣ ተሸመ”አ-1981፣ በተመላላሽ እና በመከላከያው ሰው መካከል ያሉትን ግንኙነቶች ያስተዳድራል እና በኢንሹራንስ ኩባንያ ላይ ዋና ዋናዎቹን ግዴታዎች ያስቀምጣል። ኩባንያው በእያንዳንዱ ውድቅነት ሁኔታ በጽሁፍ ውሳኔውን ማብራራት፣ የተመላላሹን ወደ አግባብ ያላቸው የፖሊሲ አንቀጾች ማምራት፣ እና ትክክለኛውን መሰረት መጥቀስ አለበት። የኢንሹራንስ ተቆጣጣሪ ዑደት 2013-1-12 (ተገቢ ይፋነት) የኢንሹራንስ ኩባንያው በውድቅነት ደብዳቤ ውስጥ ማካተት ያለበትን ይደነግጋል፡ መሰረቱን፣ ወደ የፖሊሲ አንቀጽ ወይም ማግለያ ማመላከቻን፣ እና የይግባኝ መብትን። በትክክል ያልተገለጸ የውድቅነት ደብዳቤ ከሕግ ረገድ ደካማ ነው፣ እና አንዳንድ ጊዜ ችግሩ ብቻ የኢንሹራንስ ኩባንያውን እንደገና እንዲያስብ ለማስገደድ ይበቃል።

ማወቅ አስፈላጊ ነው፡ የውድቅነት ደብዳቤ ከተቀበለ በኋላ የተመላላሹ ዝምታ ላይ መብቶች እንደተወው አይቆጠርም። ነገር ግን ረጅም ጊዜ ሲያልፍ፣ የማስረጃዎች መጥፋት፣ የሰነዶች መጥፋት፣ የተገዢነት፣ እና እውነታዎችን የመመለስ ችግር አደጋ ይጨምራል። ስለዚህ የውድቅነት ደብዳቤ መቀበል በአጭር ጊዜ ውስጥ የተደራጀ እርምጃ ቢያስፈልግም በፍጥነት ባይሆንም እንዲወሰድ ማምራት አለበት።

ተደጋጋሚ የውድቅነት መሰረቶች እና እያንዳንዱን እንዴት መውቀስ እንደሚቻል

የኢንሹራንስ ኩባንያዎች በውድቅነት መሰረቶች ላይ እራሳቸውን ይደግማሉ። ብዙ የውድቅነት ጉዳዮችን ያሳለፈ ሰው ንድፎቹን ለመለየት ይማራል። እነዚህ በጣም ተደጋጋሚ መሰረቶች እና እንዴት እያንዳንዱን መውቀስ እንደሚቻል፡

1. በመቀላቀሻ መጠይቅ ውስጥ ዋና ዋናውን አለመጥቀስ

ይህ በጣም የተለመደው መሰረት ነው። የኢንሹራንስ ኩባንያው የተመላላሹ በመቀላቀሻ መጠይቅ ውስጥ ታመመን፣ የሕክምና ሁኔታን ወይም የተወሰነ ልምድን ያልጠቀሰ በመሆኑ ፖሊሲው ተሰርዟል ወይም ማግለያው እንደሚሰራ ይከራከራሉ። መከላከያው፡ በኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ አንቀጽ 6 በዝርዝር ጥያቄ እና በአጠቃላይ ጥያቄ መካከል ይለያል። ጥያቄው ልዩ ባልሆነ፣ የመግለጫ ግዴታ አይሰራም። በተጨማሪም፣ የመግለጫ ግዴታ የተመላላሹ በትክክል በማወቁ ላይ ብቻ ይሰራል፣ በማይታወቅ ሁኔታ ላይ አይደለም።

2. በፖሊሲ ውስጥ ማግለያ መተግበር

የኢንሹራንስ ኩባንያው ክስተቱ በፖሊሲ ማግለያ ውስጥ እንደሚወድቅ ይከራከራል። መከላከያው፡ በፍርዳዊ ጋዜጣ መሰረት፣ ማግለያዎች ለተመላላሽ ጥቅም በማጣጣም አተረጓጎም ይነበባሉ። ማንኛውም ጥርጣሬ ለተመላላሽ ጥቅም። አንቀጹን በጥንቃቄ ማንበብ፣ ከመደበኛ ፖሊሲ ቋንቋ ጋር ማወዳደር፣ እና አንዳንድ ጊዜ የማግለያው ቋንቋ ግልጽ አለመሆኑን ማሳየት ያስፈልጋል።

3. ቀደመ በሽታ

የኢንሹራንስ ኩባንያው የሕክምና ሁኔታው ከኢንሹራንስ መጀመሪያ በፊት እንደነበረ ይከራከራል። መከላከያው፡ በሚታወቅ ታመመና በማይታወቅ ሁኔታ መካከል መለየት አስፈላጊ ነው። ስለ ሕክምና ሁኔታው ያላወቀ ሰው ያደበቀው አይደለም፣ ቀደም ሲል ታመመው እንደነበረ በኋላ ቢወጣም። የተደራጀ የሕክምና መረጃ ያስፈልጋል፣ አንዳንድ ጊዜ ነጻ የሕክምና አስተያየትም።

4. የማጭበርበር ክስ

የኢንሹራንስ ኩባንያው የተመላላሹ የማጭበርበር ተግባር እንደፈጸመ ይከራከራል። መከላከያው፡ የማሳየት ሸክሙ በኢንሹራንስ ኩባንያ ላይ ሲሆን በከፍተኛ የማሳየት ደረጃ። ግራ መጋባት ብቻ አይበቃም። ተጨባጭ ማስረጃዎች ያስፈልጋሉ። አንዳንድ ጊዜ ይህ ክሱን ለተመላላሽ ጥቅም የመቀየር እድል ነው፡ በሐሰተኛ ማጭበርበር መሰረት ላይ የተደረገ ሐሰተኛ ውድቅነት ተጨማሪ ካሳ ሊያስገኝ ይችላል።

5. የአልኮሆል፣ መድኃኒት ወይም ሕገወጥ ማሽከርከር ማግለያ

የኢንሹራንስ ኩባንያዎች በፍጆታ እና በጉዳት መካከል ያለው ግንኙነት ደካማ ሲሆን እንኳን ማግለያዎችን ለመተግበር ይሞክራሉ። መከላከያው፡ ፍጆታው ለክስተቱ መንስኤ እንደሆነ እና የምርመራው ውጤት በእውነተኛ መረጃ ላይ የተመሰረተ እንደሆነ መመርመር ያስፈልጋል። የተመላላሹ ቢጠጣም፣ ፍጆታው ለአደጋው ያልሆነ ከሆነ፣ ማግለያው አይሰራም።

6. ስለ ክስተቱ በማሳወቅ ረገድ ዘግይቶ

ፖሊሲው ወዲያውኑ ማሳወቂያ ይጠይቃል። መከላከያው፡ በኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ አንቀጽ 23 መዘግየቱ ብቻ የመክፈያ ግዴታን እንደማያሰርዝ ግልጽ ያደርገዋል፣ ዘግይቶ ለኢንሹራንስ ኩባንያው የተረዳጅ ጉዳት የሚያደርስ ካልሆነ በስተቀር። ዘግይቶ ምክንያታዊ ሆኖ በማብራራት ችሎታ ላይ ያልተጎዳ ከሆነ፣ የካሳ መብት ተያዝቷል።

7. በሰዓቱ ፕሪሚየም አለመክፈል ወይም የኢንሹራንስ ማስቆሚያ

የኢንሹራንስ ኩባንያው በክፍያ ዘግይቶ ምክንያት ፖሊሲው እንደተቆመ በመሆኑ በክስተቱ ጊዜ ሽፋን እንደሌለ ይከራከራል። መከላከያው፡ የኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ ከኢንሹራንስ ማስቆሚያ በፊት የመከላከያው ሰው የጽሁፍ ማስጠንቀቂያ መላክ እና የማስጠንቀቂያ ጊዜ መስጠት እንደሚያስፈልግ ይጠይቃል። የኢንሹራንስ ኩባንያው ማስጠንቀቂያውን በእውነት እንደላከች እና እንደደረሰች ማሳየት አለባት። በብዙ ጉዳዮች ዘግይቶ ከባንክ ስህተት ወይም ከአልተቀበለም ክፍያ የተነሳ እንጂ ከክፍያ ግዴታ እውነተኛ ጥሰት አይደለም።

8. ክስተቱ “አደጋ” አለመሆኑ ወይም “የኢንሹራንስ ጉዳይ” አለመሆኑ ክስ

የኢንሹራንስ ኩባንያው ክስተቱ በፖሊሲው “የኢንሹራንስ ጉዳይ” ፍቺ ውስጥ እንደማይወድቅ ይከራከራል። መከላከያው፡ በፖሊሲ ውስጥ ያሉ ፍቺዎች በምክንያታዊ አተረጓጎም ይነበባሉ፣ እና አንዳንድ ጊዜ የኢንሹራንስ ኩባንያው ከምትከራከረው የበለጠ ሰፊ። የተለመደ ምሳሌ፡ “አደጋ”ን የሚሸፍኑ ኢንሹራንሶች ነገር ግን በሰውነት ውስጥ የሜካኒካል ውስጣዊ ክስተቶችን ለማግለል የሚሞክሩ። የእስራኤል ፍርዳዊ ጋዜጣ የ”አደጋ” ፍቺን ለተመላላሽ ጥቅም ባስፋበት፣ የቃሉ ምክንያታዊ ትርጉም ክስተቱን በዘኩም፣ በብዙ ጉዳዮች ሀብታም ነው።

የፖሊሲ እና ኢንሹራንስ አይነቶች፡ እያንዳንዱ ምን እንደሚሸፍን እና መቼ እንደሚውድቅ

የፖሊሲ አይነትን መረዳት የውድቅነቱን ለመረዳት የመጀመሪያው ሁኔታ ነው። ለእያንዳንዱ የፖሊሲ አይነት የራሱ የኮንትራት ቋንቋ፣ ተፈጥሯዊ ማግለያዎች፣ እና የሚደገሙ የክርክር ክፍሎች አሉ።

የአፓርታማ እና ህንጻ ኢንሹራንስ

የአፓርታማ ፖሊሲ ህንጻውን፣ ይዘቶቹን፣ ወይም ሁለቱንም ይሸፍናል። በአፓርታማ ኢንሹራንስ ውስጥ የተለመዱ የውድቅነት ምክንያቶች፡ “በሃይል ስብራት አልነበረም” ክስ (ግልጽ ያልሆኑ የስብራት ምልክቶች)፣ ጉዳቱ ከተፈጥሯዊ ቁርሰት እንጂ ከኢንሹራንስ ክስተት እንደመጣ ክስ፣ እና አፓርታማው ባዶ በነበረበት ጊዜ “አስፈላጊ ቁጥጥር አልነበረም” ክስ። የእስራኤል ፍርዳዊ ጋዜጣ ስለ “ስብራት” እና ስለ “ቁጥጥር” ማግለያዎች አተረጓጎም ተከታታይ ቀዳሚ ጉዳዮችን አስቀምጧል።

የተሽከርካሪ ማጠቃለያ እና የግዴታ ኢንሹራንስ

የተሽከርካሪ ግዴታ ኢንሹራንስ ለሹፌር፣ ለተሳፋሪዎች እና ለእግረኞች የሰውነት ጉዳቶችን የሚሸፍን የሕግ-ግዴታ ኢንሹራንስ ነው። ማጠቃለያ ኢንሹራንስ ተሽከርካሪውን ራሱ እና የሶስተኛ ወገን ንብረት ይሸፍናል። የተሽከርካሪ ክስ ውድቅነት የተለመዱ ምክንያቶች፡ በአልኮሆል ተጽእኖ ስር ማሽከርከር ክስ፣ ሹፌሩ ፈቃድ አልነበረውም ክስ (ህጋዊ ያልሆነ ፍቃድ፣ ያለ የተሽከርካሪ ባለቤት ፈቃድ ማሽከርከር)፣ እና በ”ልዩ አደጋ” ላይ ማግለያዎችን መተግበር። በግዴታ ኢንሹራንስ ውስጥ፣ የትራፊክ አደጋ ተጠቂዎች ካሳ ሕግ፣ ተሸመ”ህ-1975፣ በመከላከያው ሰው ላይ ፍፁም ተጠያቂነት ይፈጥራል፣ እና ይህ ለውድቅነት ማስረጃዎችን በከፍተኛ ሁኔታ ያጠብባል።

የሕይወት ኢንሹራንስ

የሕይወት ኢንሹራንስ ፖሊሲ የተመላላሹ በሞተ ጊዜ ለተጠቃሚዎች ገንዘብ ይከፍላል። የተለመዱ የውድቅነት ምክንያቶች፡ በመቀላቀሻ መጠይቅ ውስጥ ቀደመ በሽታ አለመጥቀስ ክስ፣ ሞቱ ከማይሸፈን ምክንያት እንደመጣ ክስ (በመጀመሪያው የጥበቃ ጊዜ ራስን መግደል፣ ያልተዘገበ አደገኛ ተግባር)፣ እና ተጠቃሚዎቹ ብቁ ያልሆኑ መሆናቸው ክስ። በዚህ አካባቢ ያለው ሊቲጌሽን ከሕግ ቻሎታ በላይ የግል ስሜትን ይፈልጋል፣ ምክንያቱም ተጠቃሚዎቹ ብዙውን ጊዜ በመሰቃየት እና በጫና ሁኔታ ውስጥ ስለሚሆኑ።

ፕራይቬት የጤና ኢንሹራንስ

ፕራይቬት የጤና ፖሊሲዎች ከመንግስት የጤና ስብስብ ውጪ ያሉ ህክምናዎችን፣ የህክምና ማሻሻያዎችን፣ እና ወደ ፕራይቬት ዶክተሮች መድረሻን ይሸፍናሉ። የተለመዱ የውድቅነት ምክንያቶች፡ ህክምናው “ሙከራ” እንደሆነ ክስ፣ ሁኔታው ከፖሊሲው በፊት እንደነበረ ክስ፣ እና ህክምናው “በሕክምና አስፈላጊ” እንዳልሆነ ክስ። በዚህ አካባቢ ያሉ ተዋጊዎች የነጻ የሕክምና አስተያየትን ከፖሊሲው ኮንትራት አተረጓጎም ጋር ማዋሃድ ይፈልጋሉ། በአስቸኳይ ህክምና ፈቃድ ማዘግየት የማይመለስ የሕክምና ጉዳት ሊያደርስ ስለሚችል፣ ወደ ፍርድ ቤት አስቸኳይ ጥሪ ለቀረጽ ትዕዛዝ የሚያስገድዱ ጉዳዮች አሉ።

የስራ ችሎታ መጥፋት ኢንሹራንስ

የስራ ችሎታ መጥፋት ፖሊሲ በበሽታ ወይም አደጋ ምክንያት ከመሥራት ዓቅም ውጪ ለሆነው ተመላላሽ ወርሃዊ ነሕሳ ይከፍላል። የተለመዱ የውድቅነት ምክንያቶች፡ የተመላላሹ አሁንም “በሌላ ምክንያታዊ ሥራ” መሥራት እንደሚችል ክስ፣ “ቀደመ ሁኔታ” ክስ፣ እና ጥፋቱ ከፊል እንጂ ሙሉ እንዳልሆነ ክስ። የ”ስራ ችሎታ” ፍቺ ከፖሊሲ ወደ ፖሊሲ ይለያያል፡ የተመላላሹ በተወሰነ ሥራው መሥራት ማለት ወይም በማንኛውም ሥራ መሥራት ከማይችል ፖሊሲዎች አሉ። ይህ ልዩነት ለብዙ ክርክሮች ሥር ነው።

ሙያዊ ተጠያቂነት፣ ንግድ እና ወደ ውጭ አገር ጉዞ ኢንሹራንስ

ሙያዊ ተጠያቂነት ፖሊሲዎች ሙያዊ ሰዎችን (ዶክተሮች፣ ጠበቆች፣ አካውንታንቶች፣ አርክቴክቶች) ከደንበኞች ክሶች ይጠብቃሉ። የጉዞ ፖሊሲዎች የሕክምና ወጪዎችን፣ የተጠበቀ ክብር እና የጉዞ መሰረዝን ይሸፍናሉ። በእነዚህ ሁሉ ውስጥ፣ የመጀመሪያው አደጋ ማወጅ እጅግ በጣም አስፈላጊ ነው፣ እና የኢንሹራንስ ዑደት 2013-1-12 ለእነሱም ይሠራል። በሥራ ወይም በጉዞ ባሕሪ ውስጥ ቅንጣት ለውጦች በሽፋን ላይ ተጽዕኖ ሊያሳድሩ ይችላሉ።

የይግባኝ ሂደት፡ ከውድቅነት ደብዳቤ እስከ ወደ ፍርድ ቤት ክስ

በውድቅነት ላይ ይግባኝ መገንባት ተከታታይ ሂደት ነው። በሙያዊ መንገድ በሚተዳደርበት ጊዜ፣ ምክንያታዊ የካሳ መጠን ይጨምራል እና እስከ ክፍያ የሚፈጅ ጊዜ ይቀንሳል። ከመጀመራቸው በፊት፣ ለጉዳዩ የሚጎዱ ተደጋጋሚ ስህተቶችን ማስወገድ አስፈላጊ ነው።

የውድቅነት ደብዳቤ ከተቀበሉ በኋላ ተመላላሾች የሚያደርጓቸው ተደጋጋሚ ስህተቶች

ልምዱ ብዙ ተመላላሾች ሳያውቁ እራሳቸውን እንደሚጎዱ ያስተምራል። የኢንሹራንስ ኩባንያው ተወካይ “ውሳኔውን ለማብራራት” በሚደውልበት ጊዜ ወዲያው በስልክ ምላሽ መስጠት፣ በእናንተ ላይ ሊያገለግሉ የሚችሉ የተመዘገቡ ወይሎች። ከ”የውድቅነት ደብዳቤ የተቀበሉ ማረጋገጫ” ወይም “ተጨማሪ ክሶች ማተው” እንደ ከፊል ክፍያ ሁኔታ ባሉ ሰነዶች ላይ መፈረም፣ መቀጠልን የዘጋ ፈርማ። የሕክምና ፋይል ወይም የመቀላቀሻ መጠይቅ ቅጂዎችን ማተው፣ የኢንሹራንስ ኩባንያው ለጥያቄያችሁ መስጠት የግዴታ። ጠበቃ ማፈላለግ ከክሱ አቀራረብ ማታ ብቻ፣ ለሰውና ጊዜ ጥቂት ሳምንታት ብቻ ሲቀሩ። ተመሳሳይ ክስተት ከአንድ በላይ ፖሊሲ ሊሸፈን ስለሚችልና ተጨማሪ መጠበቂያ ሽፋን ማጣት። ለማንኛውም ጥሪ ዝነው እና ሙያዊ ምላሽ፡ “ቁሳዊ ነገሮቹን ከጠበቃ ጋር ማየት እና በጽሁፍ እንመለሳለን።”

ደረጃ 1፡ የውድቅነት ደብዳቤ እና ፖሊሲ መመርመር

የውድቅነት ደብዳቤን የመጀመሪያ ንባብ በሙያዊ አይኖች መሆን አለበት። ትክክለኛው መሰረት ምንድነው? ከየትኞቹ የፖሊሲ አንቀጾች ጋር ይገናኛል? አንቀጾቹ በእውነቱ አግባብ አላቸው? ደብዳቤው እንደ የኢንሹራንስ ዑደት 2013-1-12 ጥያቄ በሚገባ ተብራርቷል? በዚህ ደረጃ ማንኛውም መሠረታዊ ፕሮሰጁራል እንቅፋት ካለ የኢንሹራንስ ኩባንያውን ውይይት በማንኛውም መሠረታዊ ተግባር በፊት እንዲመልስ የሚያስገድድ መለየት ይቻላል።

ደረጃ 2፡ የይግባኝ ጉዳይ መገንባት

የማሸነፍ ይግባኝ ጉዳይ ከሽፋኖች ይዋሃዳል፡ የውድቅነት ደብዳቤው ራሱ፣ ሙሉ ፖሊሲ፣ የመቀላቀሻ መጠይቅ፣ የክስተቱ ሰነዶች (የሕክምና ፋይል፣ የግምገማ ባለሙያ አስተያየቶች፣ የፖሊስ ሪፖርቶች)፣ ነጻ ሙያዊ አስተያየት፣ እና አንዳንድ ጊዜ የተመላላሽ እና የምስክር መመስክሪያዎች። እያንዳንዱ ሰነድ ይመረመራል፣ ይደራጃል እና በመጨረሻው ስብስብ ይካተታል። ስብስቡ የተገለጸ የክርክር ደብዳቤ በማጣበቅ ይቀላቀላል፣ እና በእሱ ውስጥ የተመላላሹን አቋም የሚደግፉ ሁሉንም የሕግ አንቀጾች እና ፍርዶች ዝርዝር።

ደረጃ 3፡ ወደ የካፒታል ማርኬት፣ ኢንሹራንስ እና ቁጠባ ኮሚሽነር ጥሪ

የካፒታል ማርኬት፣ ኢንሹራንስ እና ቁጠባ ኮሚሽነር (ቀደም ሲል የኢንሹራንስ ተቆጣጣሪ) በኢንሹራንስ ኩባንያዎች ላይ ቅሬታዎችን የመመርመር ስልጣን ያለው ነጻ ተቆጣጣሪ ነው። ወደ እርሱ ማመልከት የሕግ ሂደትን ባይተካም፣ በኢንሹራንስ ኩባንያ ላይ ተቆጣጣሪ ጫና ይፈጥራል፣ ቅሬታውን ይመዘግባል፣ እና አንዳንድ ጊዜ ለጉዳዩ አዲስ መከፈት ያስከትላል። መተግበሪያው የኢንሹራንስ ኩባንያው የተቆጣጣሪ ግዴታዎቿን ያልተከተለች በሚመስላቸው ሁኔታዎች ውስጥ ተገቢ ነው።

ደረጃ 4፡ መሸማቀቅ፣ ዳኝነት ወይም ወደ ፍርድ ቤት ክስ

ለጉዳዩ መሠረት ሲኖር እና የኢንሹራንስ ኩባንያው በቀጥተኛ ድርድር ለማስታረቅ ተስማምታ ስትሳነው ወደ መሸማቀቅ ማመልከት ይቻላል። መሸማቀቅ ፈጣን፣ ተለዋዋጭ እና ያለመገደድ ሂደት ነው። ዳኝነት፣ በተቃራኒው፣ ወገኖችን በዳኞች ውሳኔ ያግዳል። ስምምነት ካልደረሰ ክስ እናቀርባለን። የመኸር አካባቢ ምርጫ በጠቅላላ መጠኑ ላይ የተመሠረተ ነው፡ ለትንንሽ ክሶች ፍርድ ቤት እስከ 35,000 ሺቆል ድረስ፣ የሰላም ፍርድ ቤት እስከ 2.5 ሚሊዮን ሺቆል ድረስ፣ እና የዳኝነት ፍርድ ቤት ከዚያ በላይ ለአገልግሎት። ፍርድ ቤቱ ግዴታ ያለው ውሳኔ ይሰጣል፣ ይግባኝ ያስችላል፣ እና የኢንሹራንስ ኩባንያውን በሌሎች ጉዳዮች የሚገድድ ቀዳሚነትን ይፈጥራል። በተወሰኑ ሁኔታዎች ውስጥ፣ የማሸነፍ እድሉ መካከለኛ ቢሆንም ፍርድ ቤት ለመክሰስ ይመከራል፣ ቀናዊ ድርድር እንዲተለማመድ ለማስቻል ብቻ። ክሱን ከማቅረብ ብቻ ሚዛኑን ይለውጣል፡ የኢንሹራንስ ኩባንያው ከ”የሚወስን” ሁኔታ ወደ “የሚከላከል” ሁኔታ ትሸጋገራለች።

ከመጀመሪያው ስብሰባ በፊት መሰብሰብ ያለባቸው ሰነዶች

ዋና ሰነዶች፡ በሙሉ የውድቅነት ደብዳቤ ከአባሪዎቹ ጋር፣ ሙሉ ፖሊሲ (አጠቃላይ ሁኔታዎች፣ ልዩ ሁኔታዎች፣ የፖሊሲ ዝርዝር፣ አባሪዎች)፣ ያለበት የመቀላቀሻ መጠይቅ ማንኛውም ሞያዊ ይዘት፣ የፕሪሚየም ክፍያ ማስረጃዎች (የባንክ ገጾች፣ የፈቃድ ማረጋገጫዎች፣ ደረሰኞች)፣ እና ቀደም ሲል ከኢንሹራንስ ኩባንያ ጋር በክስተቱ ላይ ኢሜይል ልውውጥ።

የክስተት ሰነዶች፡ እንደ የኢንሹራንስ አይነቱ ይለያያሉ። በጤና ኢንሹራንስ ሙሉ የሕክምና ፋይል፣ የሆስፒታል ማጠቃለያዎች፣ ምርመራዎች፣ የተሰጪ ዶክተሮች አስተያየቶች ያስፈልጋሉ። በንብረት ኢንሹራንስ የግምገማ ባለሙያ አስተያየት፣ የጉዳት ፎቶዎች እና አግባብ ካላቸው የፖሊስ ሪፖርቶች ያስፈልጋሉ። በሕይወት ኢንሹራንስ የሞት ሰርተፍኬት፣ የመጨረሻ የሆስፒታል ወረቀቶች፣ እና አንዳንድ ጊዜ የጉዳይ መርመራ ሪፖርት ያስፈልጋሉ። በስራ ችሎታ መጥፋት ኢንሹራንስ የተነሳሽነት እጦትን የሚያሳዩ ሰነዶች እና የስራ ሐኪም አስተያየት ያስፈልጋሉ።

ማወቅ አስፈላጊ ነው፡ በኢንሹራንስ ክሶች ውስጥ በኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ መሰረት የሰውና ጊዜ ሕግ፣ እንደ አጠቃላይ፣ ከኢንሹራንስ ጉዳይ የተከሰተ ሶስት ዓመት ነው። ነገር ግን ጊዜውን ሊራዘሙ የሚችሉ ልዩነቶች አሉ፣ ለምሳሌ በስራ ችሎታ መጥፋት ክሶች። የሰውና ጊዜ ሰላሳ በጥንቃቄ መደረግ አለበት፣ ምክንያቱም ስህተት ጉዳዩን ሙሉ በሙሉ ሊዘጋው ይችላል።

ያለ ቁርጠኝነት የመጀመሪያ የብቁነት መመርመር

ከተሰራንባቸው ጉዳዮች ተጨባጭ ምሳሌዎች

በቢሮው ያለፈ ተለዋዋጭ ጉዳይ፡ 52 ዓመት ተመላላሽ፣ በግንባታ ዘርፍ ሰራተኛ፣ በሥራ አደጋ ምክንያት የጀርባ ክሮኒክ ጥፋት። እርሱ ለኢንሹራንስ ኩባንያ የስራ ችሎታ መጥፋት ክስ አቀረበ። ኩባንያው በመቀላቀሻ መጠይቅ ውስጥ የማይታወቅ የጀርባ “ቀደመ ሁኔታ” በመሆኑ ክሱን አውድቃለች፣ ስለዚህም በኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ አንቀጽ 6 የአለመጥቀስ መሰረታዊ ድንጋጌ እንደሚሰራ። የውድቅነት ደብዳቤ ትንተና የመቀላቀሻ መጠይቁ የጀርባ ሕመምን በልዩ ሁኔታ አላቀፈም፣ ነገር ግን “ቀደመ በሽታዎች” ላይ አጠቃላይ ጥያቄ እንዳለ አሳይቷል። ክሮኒክ የጀርባ ሕመሞች በቴክኒካል ትርጉሙ “በሽታ” አይደሉም፣ እና በልዩ ሁኔታ ያልተመረመረ ሁኔታ “መሰረታዊ አለመጥቀስ” አያስከትልም። በተጨማሪም፣ ነጻ የሕክምና አስተያየት ለስራ ችሎታ መጥፋት ያመራው የመጨረሻ ክስተት ከቀደመ ሁኔታ እንዳልመጣ፣ ነገር ግን በሥራ ውስጥ ከተከሰተ ሲያጥ ክስተት እንደመጣ አሳይቷል። ከመጠየቂያ ደብዳቤ በአራት ወር ውስጥ፣ የኢንሹራንስ ኩባንያው ከውድቅነቱ ተመልሳ ለተመላላሹ ሙሉ የስራ ችሎታ መጥፋት ካሳ ለሚጠበቀው ጊዜ፣ በክፍያ መዘግየት ላይ ተጨማሪ ካሳ በማካተት የማስታረቂያ ስምምነት ደረሰች። የሕግ ሂደት አላስፈለገም።

ትምህርቱ፡ የውድቅነት ደብዳቤን ሙያዊ ትንተና፣ ተገቢ የሕክምና አስተያየት ድጋፍ፣ እና የተደራጀ የሕግ ክርክር፣ የጠፋ የሚመስል ጉዳይ መክፈት ይችላሉ። ይህ አይነቱ ጉዳይ በመስክ ውስጥ የዕለት ተዕለት እውነታ ነው።

ሁለተኛ ጉዳይ፡ በ”ያለመጠበቅ” ክስ የአፓርታማ ኢንሹራንስ ውድቅነት

ተጨማሪ ጉዳይ፣ ለአፓርታማ ኢንሹራንስ መስክ ተለዋዋጭ፡ አንድ ቤተሰብ ወደ ውጭ አገር ለአንድ ሳምንት ሄደ፣ አፓርታማውን ባዶ ትቶ። በውጭ አገር ሳለ ወደ አፓርታማው ወደቡ ተነጻጸር እና ውድ ዕሴቶች እና ዕቃዎች ተሰረቁ። የኢንሹራንስ ኩባንያው ፖሊሲው እንደሚጠይቀው “አስፈላጊ ደረጃ ያለመጠበቅ አልተሰራም” በማለት ክሱን አውድቃለች። ትንተናው ፖሊሲው “አስፈላጊ ደረጃ ያለመጠበቅ” ምን እንደሆነ በትክክል አላስረዳምና የእስራኤል ፍርዳዊ ጋዜጣ ማንኛውም ጥርጣሬ ለተመላላሽ ጥቅም እንደሚነበብ አስቀምጣለች። በተጨማሪም፣ ቤተሰቡ ጎረቤት አፓርታማውን በጥቂት ቀናት አንዴ እንዲያይ እንደጠየቀ እና ይህ ተግባር በምስክሮች እንደተረጋገጠ ተገለጸ። ከመጠየቂያ ደብዳቤ በሦስት ወር ውስጥ፣ የኢንሹራንስ ኩባንያው ክሱን ሙሉ በሙሉ ፈቅዳለች፣ በህክምና አስተናገድ ዘግይቶ ላይ ካሳን ጨምሮ።

ያስጠብቋችሁ ሕጎች እና ደንቦች

የተመላላሽ መብቶች በተለያዩ ሕጎች እና ደንቦች ውስጥ የተመሰረቱ ናቸው። የሕግ ማዕቀፉን ማወቅ የመከላከያውን ጥልቀት እና ለብቁ ሰው ያሉትን መሳሪያዎች ለመረዳት ይረዳል።

የኢንሹራንስ ኮንትራት ሕግ፣ ተሸመ”አ-1981

ዋናው ሕግ። በተመላላሽ እና በመከላከያው ሰው መካከል ያሉትን ግንኙነቶች ያስተዳድራል። ዋና አንቀጾች፡ አንቀጽ 6 (የመግለጫ ግዴታ)፣ አንቀጽ 22 (በጊዜ የመክፈያ ግዴታ)፣ አንቀጽ 23 (በማሳወቅ መዘግየት ውጤቶች)፣ አንቀጽ 27 (ሰውና ጊዜ)፣ አንቀጽ 28 (መሰረታዊ አለመግለጽ)። ሕጉ በአንቀጽ 28አ መሰረት ባለጥሩ ልቦና ላለው የክፍያ ዘግይቶ ላይ የካሳ መብቶችንም ያስተዳድራል።

የኢንሹራንስ ትዕዛዝ (አዲስ ጽሑፍ)፣ ተሸመ”አ-1981

ትዕዛዙ የኢንሹራንስ ገበያ ላይ የመንግስት ቁጥጥርን ያስተዳድራል። የኢንሹራንስ ኩባንያዎች የተቆጣጣሪ ግዴታዎች