ביטוח אובדן כושר עבודה (אכ"ע) וביטוח נכות נועדו לשמש רשת ביטחון כלכלית כאשר אינכם מסוגלים לעבוד. אבל חברות ביטוח נלחמות בתביעות אלה בחריפות, משתמשות בוועדות רפואיות מטעמן, ודוחות תביעות בטענות שהמבוטח מסוגל לעבוד בתפקיד אחר. ייצוג משפטי נכון משנה את התוצאה.
מה נחשב לאי-כושר עבודה?
הגדרה בפוליסה: "עיסוקו הסביר"
רוב פוליסות אכ"ע מפנות לשניים: "עיסוקו" (כושר לבצע את מקצועו הספציפי) ו"עיסוק סביר" (כושר לעבוד בכל עבודה שהיא). ההבדל קריטי. אם הפוליסה כוללת "עיסוקו", חברת הביטוח חייבת לשלם גם אם אתם מסוגלים לעבוד בתפקיד אחר. פוליסות "עיסוק סביר" מגבילות יותר.
טענת "מסוגל לעבוד בתפקיד אחר"
זו הטענה הנפוצה ביותר של חברות ביטוח. רופא שנפגע ואינו יכול לבצע ניתוחים, אבל יכול "להדריך" או "ללמד", לכאורה "מסוגל לעבוד". עורך דין מנוסה יודע כיצד להתמודד עם טענה זו.
ועדה רפואית מטעם חברת הביטוח
הוועדה הרפואית של חברת הביטוח פועלת לטובת החברה, לא לטובתכם. ייצוג מקצועי בשלב הוועדה, כולל הכנה מוקדמת והכנסת חוות דעת תומכת, משפר משמעותית את הנכות שתיקבע.
נזקים ופיצויים
- קצבה חודשית לפי הפוליסה לתקופת אי-הכושר
- ריבית על תשלום מאוחר
- תשלום רטרואקטיבי מאז תחילת האי-כושר
- פיצויים בגין עיכוב שלא כדין
כיצד פועלים?
- קראו את הפוליסה ובדקו את הגדרת "עיסוקו"
- אספו מסמכים רפואיים מלאים המעידים על המצב
- אל תתייצבו לוועדה רפואית ללא ייצוג
- פנו לעורך דין מיד לאחר קבלת דחייה
לייעוץ ראשוני ללא עלות: צרו קשר או 072-2428822.
שאלות נפוצות
אני רופא שנפגע. חברת הביטוח אומרת שאני יכול לעבוד כמנהל. האם זה מוצדק?
תלוי בנוסח הפוליסה. אם הפוליסה מכסה "עיסוקו" כרופא, הטענה לא עומדת. ייצוג מקצועי יתמודד עם הטענה. ראו: עמוד ראשי: תביעות ביטוח.
הוועדה קבעה 0% נכות. האם ניתן לערעור?
כן, ניתן לערעור ולהגיש חוות דעת רפואית נגדית לבית המשפט. עורך דין מנוסה יכין את הטענות ויציג אותן ביעילות. ראו: מכתב דחייה.
כמה זמן ממשיך תשלום אכ"ע?
תלוי בפוליסה: עד גיל פרישה, עד 5 שנים, או לתקופה מוגבלת אחרת. חשוב לבדוק את הפוליסה הספציפית. ראו: התיישנות תביעות ביטוח.
