מכתב דחיית תביעת ביטוח – מה עושים?

הזמן משתנה לפי סוג הביטוח והפוליסה. תקופת ההתיישנות לפי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, עומדת על שלוש שנים. ייתכן שמועדים פנימיים שונים מצוינים בפוליסת הביטוח עצמה ויש לבחון אותם פר-פוליסה. פנו לעורך דין מיד לאחר קבלת מכתב הדחייה.

לרוב כן. ערעור מנומק ומתועד לחברת הביטוח הוא הצעד הראשון. חברות ביטוח לעיתים חוזרות בהן כאשר הן מבינות שיהיה קשה להגן על הדחייה בבית משפט. אם הערעור נדחה, הוא מחזק את עמדת הנפגע בהליך המשפטי.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון מפקח על חברות הביטוח. ניתן להגיש תלונה כשחברת הביטוח מפרה כללים מחייבים, כגון אי מתן הנמקה מספקת. פנייה זו אינה מחליפה תביעה אך יכולה לזרז פתרון.

ביטול תביעה הוא פעולה חד-צדדית של המבוטח. דחייה היא סירוב חברת הביטוח לשלם. דחייה מנוגדת לחוק חוזה הביטוח אם אינה מנומקת כראוי, ויכולה להוביל גם לפיצויים עונשיים נוסף על הכיסוי עצמו.

כן. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, קובע זכות לריבית פיגורים על סכומים שהיה על חברת הביטוח לשלם ולא שילמה. בנסיבות חמורות, שבהן חברת הביטוח הפרה את חובת תום הלב החוזית, ניתן לתבוע גם פיצוי בגין נזקים נוספים שנגרמו עקב העיכוב, ועלויות ניהול התביעה.

ברוב המשרדים, כולל לב-טייב, תביעות ביטוח מנוהלות בשכר טרחה מותנה, כלומר שכר הטרחה משולם רק אם מנצחים. כך הנפגע אינו נדרש להוציא כסף מראש.

בתביעת ביטוח נדרשים: הפוליסה המלאה, הודעת התביעה המקורית, מסמכים רפואיים רלוונטיים, קבלות על הוצאות, ותיעוד כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח. ככל שהתיעוד שלם ומסודר יותר, כך גדלים סיכויי ההצלחה בערעור.

כן, בנסיבות מסוימות. אם חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב מובהק, ניתן לתבוע גם נזיקין נוסף. בית המשפט יפסוק בהתאם למכלול הנסיבות וחומרת ההפרה.

על פי הכללים החלים על חברות הביטוח, לאחר שנשלח מכתב דחייה רשמי, חברת הביטוח מוגבלת ביכולתה להסתמך על נימוקים חדשים שלא הוזכרו במכתב. עם זאת, ישנם מצבים שבהם חברת הביטוח מנסה להרחיב את הסיבות לדחייה במהלך ההליך. עורך דין בעל ניסיון בתחום יוכל לזהות ניסיונות כאלה ולמנוע מחברת הביטוח להרחיב את עילות הדחייה שלא כדין. תיעוד מלא של כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח הוא כלי חיוני בהתמודדות עם מצבים אלו.

כאשר חברת הביטוח טוענת שאירוע מסוים אינו כלול בכיסוי פוליסת הביטוח, יש לבחון בקפידה את הגדרות הפוליסה ואת האותיות הקטנות. על פי עקרון הפרשנות נגד המנסח, עמימות בניסוח חוזה הביטוח תתפרש לטובת המבוטח. ישנם מקרים רבים שבהם תביעה שנדחתה כ"אינה בכיסוי" התקבלה בסופו של דבר לאחר פרשנות משפטית נכונה של תנאי הפוליסה. חשוב לא לוותר על הגשת ערעור גם כאשר נראה לכאורה שהאירוע נמצא מחוץ לגבולות הכיסוי, שכן הפרשנות הסופית נקבעת לרוב בהליך משפטי.

כן. קבלת פיצוי חלקי מחברת הביטוח אינה שוללת בהכרח את זכות המבוטח לתבוע את יתרת הסכום, ובלבד שלא נחתם הסכם שחרור מפורש ומלא. לעיתים, חברות ביטוח מציעות תשלום חלקי תוך ניסיון לקבל חתימה על ויתור רחב. חשוב לבחון כל מסמך לפני חתימה. המבוטח זכאי לתגמולים המלאים על פי הפוליסה, ועורך דין בעל ניסיון בתחום יוכל לבחון את נסיבות הפיצוי החלקי ולהמליץ על הצעדים הנכונים.

ביטוח אובדן כושר עבודה מיועד לפצות את המבוטח על הכנסה שאבדה בשל אי יכולת לעסוק בעיסוק סביר או בעיסוק ספציפי, בהתאם להגדרה שנקבעה בפוליסת הביטוח. ביטוח נכות, לעומת זאת, מקושר לאחוז נכות רפואי שנקבע על פי חוות דעת רפואית או על פי מנגנון שנקבע בפוליסת הביטוח, ואינו בהכרח תלוי באובדן הכנסה בפועל. ההבחנה בין שני הכיסויים חשובה מאוד, שכן כל אחד מהם כפוף להגדרות שונות ולמנגנוני תביעה שונים. פנייה לעורך דין בטרם הגשת התביעה תסייע לכם להגיש את הטענות הנכונות בערוץ הנכון.