בדיקת ADL בסיעוד: כיצד להתכונן
בדיקת ADL היא אחת הנקודות הקריטיות בתהליך אישור תביעת ביטוח סיעוד. הכנה נכונה לבדיקה יכולה להיות ההבדל בין אישור לדחייה. עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב ינחה אותך.
מה בודקים בבדיקת ADL
ADL (Activities of Daily Living) הן 6 פעולות יומיומיות:
- רחצה עצמאית: היכולת להתרחץ ולשמור על היגיינה
- לבישה והלבשה: היכולת לבחור בגדים ולהתלבש
- אכילה עצמאית: היכולת לאכול ולשתות ללא עזרה
- ניידות: קימה וישיבה, הליכה: היכולת לזוז בבית
- שליטה על הסוגרים (שפוכית ומעי): שליטה על הצרכים
- העברה: ממיטה לכיסא ובחזרה: מעבר בין מצבי שכיבה וישיבה
לרוב, פגיעה ב-3 מתוך 6 פעולות מהווה "מצב סיעודי" לפי רוב הפוליסות. חלק מהפוליסות דורשות פגיעה ב-2 מתוך 5 או הגדרה שונה. קראו את הפוליסה שלכם בדיוק לפני הבדיקה.
מי עורך את הבדיקה
חברת הביטוח שולחת רופא מטעמה. הרופא מגיע לבית, עורך ראיון ובדיקה, ומכין חוות דעת לחברת הביטוח. הרופא מייצג את האינטרס של חברת הביטוח, לא שלכם. חשוב להבין זאת לפני הבדיקה.
הכנה לבדיקה
לפני הבדיקה
- קבלו עותק של הפוליסה ותדעו בדיוק מה ההגדרה שבה תצטרכו לעמוד
- הכינו תיעוד רפואי מקיף: סיכומי רופאים, רשימת תרופות, דוחות מכוני שיקום
- רשמו יומן תפקוד יומי: מה עושה הדייר בעצמו, מה הוא צריך עזרה בו
- תיעדו בצילומים ובכתב כל פעולה שמצריכה עזרה, כמה זמן לפני הבדיקה
ביום הבדיקה
- הבדיקה צריכה לשקף את היום הרגיל, לא יום מיוחד טוב
- בן משפחה יהיה נוכח ויתעד את הבדיקה. אין שום מניעה מכך
- אל תגזימו לחיוב ואל תגזימו לשלילה. תארו את המצב האמיתי
- אם הרופא שואל האם הדייר יכול לעשות X, ענו בכנות על פי מה שקורה בפועל
- אם הדייר מסוגל לבצע פעולה רק עם סיוע ספציפי, מכשיר עזר, או לוקח זמן רב ובצורה מסוכנת, זו פגיעה בפעולה
לאחר הבדיקה
- בקשו עותק של חוות הדעת מיד לאחר קבלתה
- אם חוות הדעת שגויה, ניתן לערער
- ציינו לעצמכם כל פרט שנראה שגוי בחוות הדעת
חוות דעת גריאטר עצמאי
אם חברת הביטוח דוחה את התביעה, רצוי להזמין גריאטר פרטי שיערוך הערכה עצמאית. חוות דעת שלו, אם מנוגדת לחוות דעת חברת הביטוח, תשמש בסיס לערעור. הגריאטר הפרטי עובד עבורכם ולא עבור חברת הביטוח. הוא ייתן חוות דעת שמייצגת את מצבכם האמיתי.
הנקודות שגריאטר פרטי בדרך כלל מדגיש:
- מצב תפקודי רגיל לעומת ביצוע ביום טוב
- סיכון נפילה כשמבצעים פעולה ללא סיוע
- זמן ממושך לביצוע פעולה כמאפיין של פגיעה
- כאב הנלווה לביצוע פעולה
- צורך בהשגחה ולא רק בסיוע פיזי
שאלות נפוצות
הרופא מטעם חברת הביטוח היה שם 20 דקות. האם זה מספיק?
לרוב לא. בדיקה תקינה צריכה להיות מקיפה. אפשר לטעון שהבדיקה לא היתה מספיקה ולדרוש בדיקה חוזרת, עם גריאטר עצמאי. ציינו את פרטי הביקור בתיעוד שלכם: שעת הגעה, שעת עזיבה, מה נבדק.
האמא שלי הרגישה טוב ביום הבדיקה ו"העמידה פנים" שהיא יותר תפקודית. מה עושים?
זה שכיח. יש לצרף לערעור תיעוד שמתאר את מצבה הרגיל: יומן תפקוד, הצהרת מטפל, הצהרת בן משפחה, תיעוד רפואי. הגריאטר הפרטי יסביר שמצב רגיל שונה ממצב "פנים" ביום בדיקה.
החברה בדקה 4 פעולות ADL מתוך 6. האם חובה לבדוק את כולן?
בדרך כלל כן. ניתן לטעון שהבדיקה לא היתה מקיפה ולדרוש בדיקה חוזרת של כל 6 הפעולות.
כיצד גריאטר עצמאי שונה מרופא חברת הביטוח?
הגריאטר העצמאי עובד עבורכם ולא עבור חברת הביטוח. הוא ייתן חוות דעת שמייצגת את מצבכם האמיתי ולא מצב שמונע תשלום גמלה. חוות דעת שלו, אם מנוגדת לחוות דעת חברת הביטוח, תשמש בסיס לערעור.
האם ניתן לצלם את הבדיקה?
ניתן, אך רצוי לוודא מראש שאין התנגדות מצד הרופא. תיעוד בכתב ועדות בן משפחה יספיקו. אם תצלמו, הודיעו לרופא בתחילת הביקור.
הרופא שואל אם הדייר יכול לאכול בעצמו, ואמא שלנו יכולה אבל לוקח לה שעה ומפלת אוכל על עצמה. נחשב כיכולת?
לרוב לא. הגדרת "יכולת לאכול" כוללת יכולת לאכול בצורה סבירה, בטוחה ובזמן סביר. כאשר הביצוע מסוכן, ארוך מאוד, או מצריך שמישהו יאכיל, מדובר בפגיעה בפעולה. הגריאטר הפרטי יסביר זאת בחוות דעתו.
לייעוץ ללא עלות, פנה אל עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב. טלפון: 072-2428822.
