ביטוח סיעוד פרטי שנדחה: כיצד תובעים

ביטוח סיעוד פרטי אמור לספק ביטחון כלכלי בעת הצורך. אך חברות הביטוח מציגות שורה של טיעונים לדחיית תביעות. במשרד לב-טייב, עם 19 שנות ניסיון ושיעור הצלחה של 99.8%, אנו נלחמים למען מבוטחים שהתביעה שלהם נדחתה שלא בצדק. לייעוץ ראשון ללא עלות, פנו אל עורך דין סיעוד במשרד.

ביטוח סיעוד פרטי: עקרונות הכיסוי

ביטוח סיעוד פרטי (שמכרו חברות כמו מנורה, מגדל, כלל, הראל ואחרות) נועד לשלם גמלה חודשית קבועה לאדם שהפך לסיעודי, ללא קשר להוצאות בפועל. הגמלה מאפשרת לממן עזרה בבית, בית אבות, או כל צורך אחר.

כיצד חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד

טיעון הגדרת הסיעוד

החברה טוענת שהמבוטח אינו עומד בהגדרת "מצב סיעודי" שבפוליסה. ההגדרה מבוססת בדרך כלל על אי-יכולת לבצע מספר מסוים של פעולות ADL (רחצה, לבישה, אכילה, ניידות, שליטה על הסוגרים). חברת הביטוח שולחת רופא שלה לבדוק את המבוטח.

טיעון מחלה קיימת מוקדם

החברה טוענת שהמחלה שגרמה למצב הסיעודי הייתה ידועה לפני כניסת הפוליסה לתוקף.

טיעון אי-גילוי

החברה טוענת שהמבוטח לא גילה מצב בריאות קיים בעת הרכישה.

טיעון הגדרת מחלה

לחלק מהמחלות (למשל דמנציה מסוג מסוים, הפרעות נוירולוגיות) הפוליסה מגדירה תנאים מחמירים.

מחלוקות על בדיקת ADL

לב המחלוקות הוא לרוב בדיקת ADL. חברת הביטוח שולחת רופא מטעמה שמגיע לפגישה חד-פעמית עם המבוטח. הבדיקה עשויה:

• להתבצע ביום טוב שאינו מייצג את המצב הרגיל
• לא לאפשר מספיק זמן להערכה
• לא לבחון את כל פעולות ה-ADL

הפתרון: חוות דעת גריאטרית עצמאית שמבצעת הערכה מקיפה ומתועדת.

תשלום רטרואקטיבי

אחת הזכויות החשובות: אם הוכח שהמבוטח היה סיעודי כבר בעבר, ניתן לתבוע תשלום גמלה רטרואקטיבית לאחור. עורך דין יעזור לקבוע מתי החל המצב הסיעודי ולתבוע את מלוא הסכום שמגיע.

דרכי ניהול המחלוקת

ערר לחברת הביטוח

הצעד הראשון. ניתן להגיש ערר עם חוות דעת רפואית מנוגדת.

פנייה לממונה על הביטוח

אם הערר נדחה, ניתן לפנות לממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון, שיבחן את המקרה.

בוררות

פוליסות רבות כוללות תניית בוררות. בוררות מהירה יותר מתביעה בבית המשפט.

תביעה בבית משפט

הדרך האחרונה, אך לעיתים הנכונה ביותר לתביעות גדולות.

שאלות נפוצות

1. חברת הביטוח שלחה רופא שאמר שאמי לא סיעודית, אבל הרופא המשפחה אומר ההפך. מה עדיף?

חוות דעת הרופא מטעם חברת הביטוח אינה סגירת המחלוקת. כדאי להשיג חוות דעת מגריאטר מוסמך ולהגיש ערר. לעיתים קרובות, חוות דעת מנוגדת מביאה לשינוי ההחלטה.

2. חברת הביטוח דוחה בטענה שהמחלה הייתה קיימת לפני הפוליסה. האם יש מענה?

כן. יש לבחון את גיל הפוליסה, הצהרות הבריאות בעת הרכישה, ואת אופי המחלה. אם החמרת המצב מאוחרת לכניסת הפוליסה, לעיתים ניתן לטעון שהמצב הנוכחי שונה מהמחלה המוקדמת.

3. שנים שאמא שלי כבר סיעודית ולא ידענו שמגיע לה ביטוח. האם ניתן לתבוע למפרע?

כן. תשלום רטרואקטיבי הוא אחת הזכויות החשובות. יש לקבוע את מועד תחילת המצב הסיעודי ולהגיש תביעה. תקופת ההתיישנות היא 7 שנים.

4. בוררות לעומת בית משפט: מה מומלץ?

בוררות מהירה יותר וחסויה יותר. בית משפט מאפשר ערעור ולעיתים פיצויים גבוהים יותר. הבחירה תלויה בנסיבות הספציפיות של המקרה.

5. חברת הביטוח מציעה לי "פשרה" נמוכה. האם לקבל?

לא לפני שמתייעצים עם עורך דין. הצעת פשרה נמוכה לעיתים מסתירה זכאות לסכום גבוה בהרבה.

לפגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות, פנו אל עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב. טלפון: 072-2428822.