ביטוח בריאות פרטי שנדחה: זכויות, ערעור ותביעה

ביטוח בריאות פרטי נועד לתת לכם מענה רפואי מהיר ומקיף מעבר לסל הבריאות הממשלתי. אך כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה לניתוח, טיפול, תרופה או ייעוץ מומחה, רבים לא יודעים שיש להם זכות ערעור חוקית מוצקה. משרד לב-טייב ייצג מאות מבוטחים שתביעות הביטוח הבריאותי שלהם נדחו, והחזיר להם כיסוי לטיפולים ופיצויים.

סוגי ביטוח בריאות פרטי ומה הם מכסים

ביטוח "כחול-לבן" בקופות החולים

כל קופות החולים מציעות מסלולי ביטוח משלים ("מכבי זהב", "כללית משלים" וכו'). אלו כוללים כיסויים לניתוחים אלקטיביים, תרופות וטיפולים שאינם בסל הבריאות הציבורי, ייעוץ מומחים ב"שב ואל תעשה", תרופות ביולוגיות, טיפולים אלטרנטיביים ועוד. הכיסוי מוסדר בתקנות ביטוח בריאות ממשלתי, ומחלוקות על כיסוי נדונות בוועדות פנימיות ובבית המשפט.

ביטוח בריאות פרטי מחברות ביטוח

פוליסות פרטיות מחברות כמו מכבי, הראל, מגדל, ביטוח ישיר ואחרות מציעות כיסוי לניתוחים בבתי חולים פרטיים, ייעוץ מומחים בחו"ל, תרופות חדשות שאינן מאושרות בישראל, וטיפולים אלטרנטיביים. תנאי הפוליסות מורכבים ועמוסים בחריגים.

ביטוח נסיעות לחו"ל

כאשר ארוע רפואי קורה בחו"ל, חברת הביטוח לעיתים מערערת על הכרח הטיפול, סוג הטיפול, או עלותו. תביעות ביטוח נסיעות נדחות לעיתים קרובות בשל "טיפול נסיוני" גם כאשר הן מאושרות על ידי ה-FDA, הסוכנות האירופאית, או משרד הבריאות הישראלי.

עילות הדחייה הנפוצות ואיך לסתור אותן

"מחלה קודמת" שלא גולתה

הנפוצה ביותר: חברת הביטוח טוענת שהמצב הרפואי היה קיים לפני רכישת הפוליסה ולא גולה. עם זאת, המבחן המשפטי הוא האם המבוטח ידע על המחלה בעת הרכישה, לא האם המחלה הייתה קיימת. אדם שלא אובחן עם מחלה, גם אם ייתכן שסבל ממנה, לא הפר חובת גילוי. פסיקת בית המשפט העליון מגינה על המבוטח במקרים כאלו.

"הטיפול אינו רפואית הכרחי"

חברת הביטוח שוכרת רופאים שמעריכים האם הטיפול "רפואית הכרחי" מנקודת מבטה. הסטנדרד הוא רופא סביר, לא רופא שמייצג את האינטרס של חברת הביטוח. אם הרופא המטפל ממליץ על הטיפול, יש לחברה קושי להכחיש בניגוד לחוות דעת מומחה מוסמך.

"הטיפול נסיוני"

תרופות ביולוגיות, אפשרויות טיפול חדשות ושיטות ניתוח חדישות לעיתים כ"נסיוניות" גם כאשר הן מאושרות על ידי ה-FDA, הסוכנות האירופאית, או משרד הבריאות הישראלי. פסיקות בתי המשפט הרחיבו את הגדרת "טיפול מקובל" וצמצמו את יכולת חברות הביטוח לסרב לאשרם.

"חריג המחלה הספציפית"

חלק מהפוליסות כוללות חריגים למחלות ספציפיות. אולם חריגים בפוליסת ביטוח חייבים להיות בולטים וברורים, ואם לא הופיעו בצורה מספקת בפני המבוטח בעת הרכישה, יייתכן שאינם בתוקף. עיקרון פרשנות ספק בפוליסת ביטוח מתפרש לטובת המבוטח.

ההליך המשפטי בתביעות ביטוח בריאות

ועדת ערר פנימית

חלק מהפוליסות מחייבות ועדת ערר פנימית לפני פנייה לבית המשפט. ועדה זו חייבת לפעול בתוך פרקי זמן קצובים. עורך הדין יוודא שזכויות הערעור נשמרות לאורך כל התהליך.

פנייה למממונה על הביטוח

רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון מפקחת על ענף הביטוח ומקבלת תלונות תלונה מפורטת ומנוסחת היטב יכולה לפתור מחלוקות ללא פנייה לבית משפט ולעיתים מסיימת את המחלוקת.

תביעה בבית המשפט

בתביעות עד 35,000 שקל ניתן לפנות לבית משפט לתביעות קטנות ללא עורך דין. בסכומים גבוהים יותר, בית משפט שלום ומחוזי מוסמכים לדון בתביעות ביטוח. בית המשפט יכול לפסוק ריבית, עוגמת נפש ושכר טרחה בנוסף לסכום הביטוח עצמו.

מה מגיע לכם כשתביעה ביטוח בריאות נדחתה שלא כדין

• כיסוי מלא של הטיפול, הניתוח, התרופה, או הייעוץ שנדחה
• ריבית על הסכום שנשלל מיום הדחייה
• פיצוי על עוגמת נפש ועיכוב בטיפול
• שכר טרחה עורך דין על חשבון חברת הביטוח במקרים של חוסר תום לב
• הוצאות רפואיות שנגרמו עקב העיכוב

שאלות נפוצות על ביטוח בריאות שנדחה

הרופא המטפל שלי המליץ על הניתוח. חברת הביטוח מציעה רופא חלופי. חייב לאפשר לו?

בחלק מהפוליסות, חברת הביטוח זכאית להפנות לרופא מרשימה מאושרת. אולם אם הרופא שלכם הוא מומחה עולמי בתחום ספציפי ואין רופא מקביל ברשימה, יייתכן שיש עילה לתביעה כיסוי מחוצה לרשימה.

חברת הביטוח מציעה רופא, קיבלתי ממנו שירות, אבל לא הרופא שרציתי. מה עושים?

אם מדובר בניתוח לב, מוח, או ניתוח מורכב אחר שדורש מומחיות ספציפית שאין ברשימה, יש לתעד את הצורך המיוחד ולפנות לייעוץ משפטי לפני הסכמה לרופא חלופי.

הפוליסה לא ברורה לי. מי מפרש אותה?

על פי עקרון פרשנות חוזה הביטוח, ספק בפרשנות מתפרש לטובת המבוטח ולא לטובת חברת הביטוח. זהו עיקרון משפטי חשוב שעורך הדין יפעיל לטובתכם.

כמה שכר טרחה משלמים לעורך דין בתביעת ביטוח בריאות?

משרד לב-טייב עובד בתנאי שכר טרחה על בסיס הצלחה בלבד – אחוז מהסכום שיתקבל. אינכם צריכים להוציא כסף מראש. ייעוץ ראשוני חינם.

מהי תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח בריאות?

שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (לא ממועד הדחייה). כדאי לפעול מהר מפני שראיות ורפואיות הופכות פחות זמינות עם הזמן.

ביטוח קבוצתי דרך המעסיק שלי נדחה. מה עושים?

ניתן לתבוע הן את חברת הביטוח והן את המעסיק שניהל את הביטוח בשמכם. עורך הדין יבחן מי אחראי לכשל הספציפי ויגיש תביעה נגד כל הגורמים הרלוונטיים.

תביעת ביטוח הבריאות שלכם נדחתה? פנו אלינו לייעוץ חינם – 072-2428822.