ביטוח סיעוד בקופת חולים שנדחה: כיצד מערערים

ביטוח סיעוד של קופת חולים הוא מוצר ביטוחי שרכשו מיליוני ישראלים לאורך השנים. כאשר מגיע הרגע לממש את הביטוח, חלק גדול מהתביעות נדחות בשל הגדרות מחמירות, בדיקות חד-צדדיות, או פרשנות מצמצמת של התנאים. במשרד לב-טייב, עם 19 שנות ניסיון ושיעור הצלחה של 99.8%, אנו מסייעים לבטל דחיות ולקבל את הפיצוי המגיע. לייעוץ ראשון ללא עלות, פנו אל עורך דין סיעוד במשרד.

מוצרי הסיעוד של קופות החולים

קופות החולים מציעות מספר מסלולי ביטוח סיעוד במסגרת שב"ן (שירותי בריאות נוספים):

מגן זהב (מכבי)

מסלול הפרמיום של מכבי שמעניק שירותי סיעוד, עזרה בבית ותוספות שיקום.

שב ורפא (כללית)

ביטוח הבריאות הנוסף של כללית הכולל רכיב סיעוד.

מסלולי מאוחדת ולאומית

גם מאוחדת ולאומית מציעות ביטוח סיעוד במסגרת שב"ן, עם הגדרות הסיעוד הייחודיות לכל קופה.

מדוע תביעות סיעוד בקופה נדחות

הסיבות הנפוצות לדחייה:

אי-עמידה בהגדרת הסיעוד

כל קופה מגדירה "מצב סיעודי" בתנאים הפוליסה. בדרך כלל ההגדרה מבוססת על אי-יכולת לבצע פעולות יומיומיות (ADL, ראשי תיבות: Activities of Daily Living). ביטוח קופה לרוב מחמיר יותר מביטוח פרטי.

בדיקת ADL שלא לטובת המבוטח

הרופא שבודק את המבוטח הוא רופא הקופה. לעיתים הבדיקה אינה מבצעת נכון, או מבוצעת ביום טוב של המטופל שאינו מייצג את מצבו השגרתי.

מחלות שאינן מוגדרות כסיעוד

דמנציה קלה, מחלת פרקינסון בשלביה הראשונים, מחלות נוירולוגיות שונות, לעיתים אינן עומדות בהגדרת סיעוד שבפוליסה.

תנאים מוקדמים שלא מולאו

תקופות אכשרה, הצהרות בריאות שגויות, חידוש פוליסה שנפסק.

הבדל בין ביטוח קופה לביטוח פרטי

ביטוח סיעוד בקופת חולים נבדל מביטוח סיעוד פרטי בכמה היבטים מהותיים:

• הגדרת סיעוד: קופות חולים לרוב משתמשות בהגדרה מחמירה יותר
• גמלת סיעוד ממשלתית: ביטוח קופה לעיתים כולל ניכוי גמלת ביטוח לאומי
• פיקוח: ביטוח קופה כפוף לפיקוח משרד הבריאות, ביטוח פרטי לפיקוח ביטוח
• ממוצע הכיסוי: ביטוח פרטי לרוב מקיף יותר

כיצד מערערים על דחיית קופת חולים

1. קבלת הנמקה בכתב: דרשו מהקופה הנמקה מפורטת בכתב לדחייה.
2. קבלת חוות דעת רפואית עצמאית: רופא מומחה מטעמכם יבחן את מצב המטופל ויחווה דעה.
3. ועדת ערר של הקופה: כל קופה מחויבת לאפשר ערר פנימי על החלטות.
4. פנייה לממונה על הביטוח: אם הערר הפנימי נדחה, ניתן לפנות לממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון.
5. תביעה משפטית: בית משפט או בוררות יכולים לדון בתביעה.

בדיקת ADL: כיצד להתכונן

בדיקת ADL היא הבדיקה שקובעת אם המטופל עומד בהגדרת הסיעוד. יש להיערך אליה:

• הבדיקה צריכה לשקף את מצב המטופל ביום רגיל, לא ביום חריג טוב
• רצוי שבן משפחה יהיה נוכח ויתעד את הבדיקה
• ניתן לדרוש בדיקה נוספת אם הבדיקה לא בוצעה נכון
• חוות דעת של גריאטר מטעמכם תחזק את הערר

שאלות נפוצות

1. קופת החולים אומרת שהורי לא עומד בהגדרת הסיעוד. איך אפשר לערער?

קבלו חוות דעת של גריאטר פרטי שיבחן את המטופל ויכתוב חוות דעת מפורטת. עם חוות הדעת, ניתן לפנות לוועדת הערר של הקופה. עורך דין סיעוד יוכל לנהל את הערר באופן מקצועי.

2. הפוליסה של קופת החולים אומרת שאם מקבלים גמלת סיעוד מביטוח לאומי, גמלת הקופה מופחתת. האם זה חוקי?

כן, בפוליסות רבות קיים סעיף ניכוי כזה. חשוב לקרוא את הפוליסה בעיון ולהבין את תנאי הניכוי. עורך דין יוכל לבחון אם הניכוי בוצע כראוי לפי תנאי הפוליסה.

3. הביטוח אושר, אבל הקופה מתעכבת בתשלום. מה אפשר לעשות?

קופות חולים מחויבות לשלם בתוך זמן סביר לאחר אישור התביעה. ניתן לשלוח מכתב דרישה, ואם האיחור ממשיך, לפנות לממונה על ביטוח.

4. ביטוח סיעוד של אמי בקופה נרכש לפני 20 שנה. האם התנאים השתנו?

ייתכן. חלק מהפוליסות הישנות שונו. חשוב לקרוא את הפוליסה הנוכחית ולבחון אם חלו שינויים. עורך דין יכול לסייע בפרשנות.

5. האם ניתן לתבוע בגין פרמיות ששולמו שנים רבות ולא קיבלנו תמורה?

כן. ניתן לתבוע פיצוי על הפרמיות ששולמו אם הקופה שינתה את תנאי הפוליסה באופן מהותי, או אם הדחייה נמצאת שלא כדין.

לפגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות, פנו אל עורך דין סיעוד במשרד לב-טייב. טלפון: 072-2428822.