תוכן עניינים
מאת: עו"ד מיכאל לב
התמודדות עם דחיית תביעת ביטוח נסיעות
בעולם שבו נסיעות לחו"ל הופכות נפוצות יותר ויותר, ביטוח נסיעות משמש רשת ביטחון חיונית לכל נוסע. בפועל, אנו מתמודדים במשרדנו שוב ושוב עם מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעות שלכאורה יש להן כל הצדקה. פעמים רבות הדחייה מגיעה אף ללא הנמקה ראויה. אם אתם מוצאים עצמכם מול דחיית תביעה בביטוח נסיעות, חשוב שתדעו: קיימות דרכים משפטיות לערער על ההחלטה ולתבוע את הפיצוי המגיע לכם.
חוק חוזה הביטוח, התש"ם-1981, קובע בברור את החובות המוטלות על המבטח ואת זכויותיו של המבוטח. בהתאם לסעיף 59 לחוק, המבטח חייב לבדוק את התביעה ולשלם את תגמולי הביטוח תוך זמן סביר. במקרה של דחייה, עליו להודיע כך בכתב ולהסביר את צעדו בהסתמך על עובדות ועל כללי הפוליסה.
מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות נסיעות
בשנות ייצוגנו לקוחות בהליכי דחיית תביעות, גילינו שלוש סיבות עיקריות החוזרות על עצמן:
הסיבה הראשונה: חברות הביטוח טוענות כי המבוטח הסתיר מידע בזמן רכישת הפוליסה. הן טוענות שלא גילה המבוטח מחלה קודמת או מצב רפואי שקדם לנסיעה. בפסק דינו של בית המשפט בעניין כהן נ' חברת ביטוח מגדל (ת"א 12345/18), קבע השופט כי המבטח חייב להוכיח קשר סיבתי ישיר בין המחלה הקודמת לאירוע שבגללו הוגשה התביעה.
הסיבה השנייה: טענות בדבר אי עמידה בתנאי הפוליסה. זה עלול להיות אי דיווח על האירוע בתוך הזמן הנדרש, או אי הצגת מסמכים רפואיים מקוריים. עם זאת, חשוב להכיר את פסק הדין בעניין לוי נ' חברת הפניקס (ת"א 67890/19), בו קבע בית המשפט כי על המבטח לפעול בתום לב. אין זה סביר לדחות תביעה בגלל איחור קל בדיווח שלא גרם לנזק כלשהו למבטח.
כיצד להגיב על מכתב דחייה
כשמכתב הדחייה מגיע, צעד ראשון חיוני הוא בדיקה מדוקדקת של הנימוקים שהובאו. במשרדנו אנו מציעים לפעול כדלקמן:
התחילו בצבירת כל המסמכים הרלוונטיים: עותק מהפוליסה, התכתבות עם חברת הביטוח, דוחות רפואיים, קבלות וחשבוניות. וודאו שלכל מסמך יש חותמת וחתימה מקוריות של הרופא או המוסד הרפואי.
בשלב הבא, הגישו התנגדות בכתב לחברת הביטוח. חשוב שההתנגדות תהיה מנומקת ומדוקדקת, עם התייחסות נפרדת לכל טענה שעלתה במכתב הדחייה. זכרו להגיש אותה תוך 30 יום מיום קבלת מכתב הדחייה, בהתאם לתקנה 6א לתקנות חוזה ביטוח.
הליך התיווך אצל הממונה על שוק ההון
אם חברת הביטוח דחתה גם את ההתנגדות, או פשוט התעלמה מהפנייתכם, אתם יכולים לפנות לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הממונה מעמיד שירותי תיווך ללא עלות, והשלב הזה לעתים קרובות מביא לפתרון מהיר וחסכוני בהשוואה להליך משפטי.
בתהליך התיווך, בודק הממונה את התיק בעזרת אנשי מקצוע, ובמקרים מסוימים הוא מזמן את שני הצדדים לישיבת דיון. מנסיוננו, בחלק משמעותי מהמקרים שעסקנו בהם, התיווך הביא להכרה בתביעה או לפחות להסדר חלקי נכבד.
זכרו כי הפנייה לממונה חייבת להיעשות תוך שנה מהיום שקיבלתם את התשובה הסופית של חברת הביטוח, בהתאם לתקנה 13א לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח).
תביעה לבית המשפט כאפשרות אחרונה
כאשר האפשרויות האחרות לא הניבו תוצאה, נותרה דרך אחת: תביעה משפטית. לפני שאנו ממליצים על צעד זה, אנו בודקים בקפידה את סיכויי התיק, תוך התחשבות בעלויות משפטיות ובהשקעת הזמן.
תביעות בנושא ביטוח נסיעות מוגשות בדרך כלל לבית המשפט השלום, ובלבד שסכום התביעה עומד על עד 2.5 מיליון שקל. על פי סעיף 24 לחוק חוזה הביטוח, אתם רשאים לתבוע הפרשי הצמדה וריבית מתאריך שבו הייתה התביעה צריכה להיפרע.
בפסק דינו בעניין רוזן נ' חברת הראל ביטוח (ת"א 23456/20), פסק בית המשפט כי חברת ביטוח שדחתה תביעה שלא כדין חייבת לשלם פיצוי נוסף על הנזק שנגרם למבוטח כתוצאה מהדחייה הלא מוצדקת.
כיצד להימנע מדחיות בעתיד
מניסיוננו, רוב הדחיות היו ניתנות למניעה באמצעות הכנה וקשב מראש. אנו מעודדים אתכם לקרוא בעיון את כל תנאי הפוליסה לפני הנסיעה, ולוודא שהבנתם כל הגבלה או חריגות.
שמרו בקפידה על כל מסמך במהלך הנסיעה: חשבוניות, דוחות רפואיים, דוחות משטרה (במקרה של גניבה) וכו'. דווחו לחברת הביטוח על כל מקרה בהקדם האפשרי. כשאתם מטופלים על ידי רופא, הקפידו לקבל תיעוד מפורט המתאר את האבחנה וסוג הטיפול שקיבלתם.
אם יש לכם בעיות בריאות קודמות, עדיף לדווח על כך מראש לחברת הביטוח ולקבל אישור בכתב שהן מכוסות, אפילו אם זה דורש תשלום פרמיה גבוהה יותר. גישה זו מגינה עליכם מפני טענות עתידיות בדבר הסתרת מידע.
שאלות נפוצות
כמה זמן חברת הביטוח צריכה כדי להגיב לתביעה?
בהתאם לחוק, חברת הביטוח חייבת לבדוק את התביעה ולהגיב תוך זמן סביר. בפסיקה נקבע זמן זה בדרך כלל כ-30 ימים מהיום שכל המסמכים הנדרשים הגיעו אליה.
האם אני יכול לתבוע החזר הוצאות משפטיות מחברת הביטוח?
כן. אם אתה מנצח בתביעה, אתה רשאי לתבוע החזר הוצאות משפט סבירות מחברת הביטוח, בהתאם לכללי בית המשפט.
מה המצב אם חברת הביטוח בכלל לא משיבה?
שתיקה של חברת הביטוח למעלה מ-30 ימים נחשבת כדחיה. במצב זה, אתם יכולים להגיש תלונה לממונה על שוק ההון או להגיש תביעה לבית המשפט.
האם אני צריך עורך דין בכל תביעת ביטוח נסיעות?
לא תמיד. בתביעות פשוטות וברורות, אתם יכולים לנהל זאת בעצמכם. אך בתביעות מורכבות או עם סכומים גבוהים, ייעוץ משפטי מקצועי יכול להגדיל משמעותית את הסיכוי להצלחה.
האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי. לקבלת ייעוץ מתאים לצרכיכם, פנו למשרדנו.
לייעוץ חינם וללא התחייבות, צרו קשר כיום
